失误病例讨论

女性25岁。主诉右下腹疼痛8小时。拟诊急性阑尾炎，分入急诊外科。患者弯腰扶入院，意识清楚，神情委靡，痛苦表情。查体：BP90/60mmHg 心率96次/分 R20次/分 T37℃ 右下腹压痛（+），反跳痛（+），月经第三天量中等。实验室检查：血常规WBC11×109/L RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/Dl PLT 158×109/L。医嘱:5%GNS500ml+菌必治2g 静脉点滴。1小时后患者仍然呻吟不止烦躁不安，心慌气短，医生把输液速度调慢。说：“输液太快了，慢慢输就好了”。2小时后患者仍然呻吟，心慌气促，无力表情，家属叫大夫，大夫未给处理。3小时后患者突然昏迷，呼吸缓慢，家属急叫大夫，医生急忙叫家属抱起病人到放射科拍腹部X片。刚把病人放到床上，病人就呼吸心跳停止，医护人员立即推着抢救车去抢救。经2小时的积极抢救，无效死亡。

问题：⑴请指出分诊护士的错误在哪里？
⑵请指出医生错误在哪里？
⑶请你给予正确的分诊与处理。

请加密讨论，

患者弯腰扶入院，意识清楚，神情委靡，痛苦表情.--------------是不是宫外孕呢? 期待高手解密.

先问一下如何加密，候回！！！



请看一下这里：
http://www.jcys120.cn/viewthread.php?tid=21&extra=page%3D1

--------------扎西

1.分诊护士未详细了解病人。
2.医生对患者体征及实验检查未予以重视；治疗中患者症状加重也未仔细思考并采取相应措施；患者昏迷后医生所做的检查不够准确及处理措施不当。
3.妇科（必要时请外科会诊）
病史特点：1.女性25岁，主诉右下腹疼痛8小时
2.查体：BP90/60mmHg 心率96次/分 R20次/分 T37℃ 右下腹压痛（+），反跳痛（+），
3.实验室检查：血常规WBC11×109/L RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/Dl PLT 158×109/L。
4.按“急性阑尾炎”予以抗炎处理后症状为缓解。
初步考虑：1.卵巢囊肿缔扭转 2.宫外孕破裂 3.黄体破裂 4.不排除感染性休克（急性阑尾炎）
治疗措施：1.急诊外科医师会诊
2.B超，腹腔镜检查
3.剖腹探查

请指出医生错误在哪里：1、专业技术水平不足（在急腹症血压下降首先要考虑内脏出血）
2、诊治疾病过於草率（1小时后患者仍然呻吟不止烦躁不安，心慌气短，医生把输液速度调慢。说：“输液太快了，慢慢输就好了”。2小时后患者仍然呻吟，心慌气促，无力表情，家属叫大夫，大夫未给处理。）
分诊护士的错误在：没有及时观察病人（如随时测血压、看看病人眼睑等）
请你给予正确的分诊与处理：首先要让病人做B超、血常规、及时邀请妇产科医生会诊、
初步考虑：1.卵巢囊肿缔扭转 2.宫外孕破裂 3.黄体破裂 4、失血性休克
处理：迅速转人妇产科或外科
在抗失血性休克的同时进行.剖腹探查

问题：⑴请指出分诊护士的错误在哪里？回答-----菌必治没做皮试。
⑵请指出医生错误在哪里？回答-----立即拍立位腹平片，及时采取手术治疗（或者剖腹探查）
⑶请你给予正确的分诊与处理。回答----诊断为外科急腹症。诱发原因阑尾炎穿孔或者坏疽阑尾炎。
处理；拍片确诊，胃肠减压及时手术
我的金币为什么剩下1枚。:'( :'( :'(是因为下东西的原因吗？可是我在QQ共享里面下的软件一个也不能看:@ 。

看了上述几位同行的讨论。现总结一下：
1。该例患者仅有右下腹痛，没有转移性右下腹痛史；查体仅有右下腹痛压痛（+）、反跳痛（+）；麦氏点或兰氏点未提及——急性阑尾炎？有点含糊。
2。宫外孕破裂——但该患者无停经史、月经第三天量中等。另外，没有做尿HCG检查。但实验室检查：血常规WBC11×109/L RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/dl PLT 158×109/L，有失血表现。也不像？
3。黄体破裂出血——一般发生在两次月经的中间。
4。卵巢囊肿蒂扭转伴坏死出血——有可能？。主诉右下腹疼痛8小时。患者弯腰扶入院，意识清楚，神情委靡，痛苦表情。查体：BP90/60mmHg 心率96次/分 R20次/分 T37℃ 右下腹压痛（+），反跳痛（+）血RBC 3.25×1012/L HGB 8.5g/dl。
5。菌必治引起过敏性休克——死亡？治疗医嘱未下菌必治皮试。
分诊护士应该详细询问病史；治疗医嘱未下菌必治皮试；外科医师不能仅凭右下腹痛就按阑尾炎保守治疗，当患者出现休克表现时，还为引起足够的重视，本应该及时请妇产科会诊的，结果仍然为重视，仅见慢滴速来处理，以致患者失去了抢救的机会……
期待楼主解密！

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-11-20 20:13 编辑 ]

考虑：宫外孕（已破裂）。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-11-25 20:50 编辑 ]

答案
：⑴请指出分诊护士的错误在哪里？

答：①分诊思路错误：成年女性急腹症病人，应该首先分到妇产科去排除宫外孕，以免发生危险。②没有问婚孕史、月经周期。

⑵请指出医生错误在哪里？

答：①诊断错误：RBC、HGB下降应请妇产科会诊或做后穹隆穿刺排除宫外孕。②治疗错误：BP偏低、心率快应是休克早期的表现，应该快速补充血容量。③盲目处理：烦躁不安、心慌气短是心衰还是休克，只要测血压、腹部触诊既可知。④抢救错误：昏迷、呼吸缓慢理应平卧吸氧或插管，送入抢救室抢救。

⑶请你给予正确的分诊与处理。

答：拟诊宫外孕，分入妇产科即给予开放静脉快速补充血容量。协助医生做后穹隆穿刺明确诊断；诊断明确后进行配血、备皮送入手术室做手术。
育龄女性的腹痛很是让医师头痛，在临床上，育龄女性的腹痛比男性腹痛的原因更多、更复杂，稍有不慎，就有可能误诊误治。

以下附带自己的看法

1、对于男性腹痛患者来说，比较常见的疾病是消化系统，如肠炎、阑尾炎、克隆氏病等等，还有象泌尿系统的结石，还有譬如酸中毒或其它药物中毒什么的，育龄女性的话，就复杂多了，还得看有没有附件的问题，宫外孕的问题，痛经等等一系列的问题。
2、其实本患者刚开始考虑阑尾炎并没有什么原则性的错误，但接诊医师考虑的面不够宽，第一印象为阑尾炎，犯了先入为主的思想，企图用阑尾炎来解释所有的一切，当有些症状用阑尾炎解释不了或是出现了新情况时，没有具体分析，而是考虑为输液反应，而不从疾病本身找问题。
3、有一个很有意思的问题：患者BP90/60mmHg 心率96次/分，很值得玩味，因为这两个数值，可以说它是正常的，但也可能是休克的代偿期，在临床判读这些数值时，一定不要忘了结合临床，实验室及辅助检查是为临床服务的，作为临床医生不能让辅助检查牵着鼻子走。这个患者的血常规出现了中度贫血，所以应该大胆考虑为休克的代偿期。
4、当然，病情出现变化时，医师护士没有引起重视，在那想当然，这个没什么可说的了~~~~~~
5、这个患者提供的病史不一定可靠，育龄妇女一定要问清“经、带”，并且要不厌其烦地问清楚才行。看样子真是个宫外孕破裂出血导致失血性休克----死亡的误诊误治了，这方面的教训已经不少了，文献报道的也不少，切记切记！！