27岁，因中、上腹痛1天

患者，男，27岁，因中、上腹痛1天入院。患者于1天前无明显诱因出现中、上腹痛，伴恶心，呕吐，胃内容物少量。患者自幼有右侧斜疝史，7岁时手术治疗，于术后1年复发，但近来无斜疝复发表现。体检见神志清，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，T 36.9 ℃，P 105次／min，R 20次／min，ＢＰ 120/70 ｍｍ Ｈｇ，腹平坦，右下腹见斜形手术瘢痕，上腹部及左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/min。白细胞13.2×109/L，中性粒细胞78％，血淀粉酶750 u/L，尿淀粉酶360 u/L，腹部CT示，胰腺稍肿大，部分肠管胀气。入院诊断：（1）急性胰腺炎；（2）右侧斜疝术后。入院后给予禁食、胃肠减压、生长抑素类似物、抑制胃酸分泌等综合治疗，患者腹痛继续加重，由阵发性腹痛转为持续性腹痛，于入院后第2天出现腹膜刺激征，肠鸣音消失，复查CT示肠管高度扩张，腹腔积液。

问题 1，可能的诊断？2，治疗原则。

治则：
一. 一般治疗：
1.禁食、持续胃肠减压，
2.补充血容量，纠正水电解质紊乱，
3.营养支持：全肠道外营养，适当补充钙，高血糖者给予胰岛素，
4.应用有效抗生素，积极控制感染，
二.外科手术治疗

急性出血坏死性胰腺炎
　　急性坏死性胰腺炎：占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺病理改变严重，肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜，病程长的感染后可形成脓肿或瘘管。组织坏死的同时可产生大量血管活性物质，如多肽，缓激肽，组织胺，5—羟色胺，前列腺素，内毒素等。临床表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，体征有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血（DIC）等，CT扫描可发现胰腺肿大，有密度减低区，胰周有积液，CT增强扫描可确定胰腺坏死及坏死范围。
　　急性出血坏死性胰腺炎病情严重，凶险，发展迅速，并发症多，虽经积极的内、外科治疗，至少需要数周后逐渐恢复，目前病死率国内报告为30 .2%—39 .3%，国外报告为20%—60%，少数病例可发生猝死。
症状体征
　　1.腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，恶心、呕吐蛔虫或便血史。
　　2.体检 注意巩膜、皮肤有黄染，休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸肿痛。
诊断
　　1.病史 详询腹痛的部位和性质，有无腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，有无恶心、呕吐蛔虫或便血史。既往有无类似发病史，如何治疗，有无黄疸、胆石症、胆道蛔虫和高血脂病史，3周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。
　　2.体检 注意巩膜、皮肤是否有黄染，有无休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。注意腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，有无腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸有无肿痛。
　　3.实验室检验 作血常规、尿常规、红细胞比容、血糖、血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、血和尿淀粉酶以及动脉血血气分析检查。有条件时，应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋白A2(Apo-A2)、C反应蛋白，有助于胰腺坏死的诊断。
　　4.腹腔穿刺 有腹水者行腹腔穿刺，注意抽出液是否为血性，并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的测定。
　　5.B 型超声波检查、CT检查 可以明确胰腺病变的性质、部位和范围，有否胰外浸润以及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。
编辑本段治疗方案
　　治疗原则：
　　1.非手术治疗 诊断明确，临床表现不严重、坏死胰腺及其周围组织无感染时，可先采取积极的保守治疗。
　　(1)禁食，持续胃肠减压。
　　(2)补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。
　　(3)抑酶剂等的应用：应用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8万～12万U，静滴，4／d，病情好转后减量)，有条件时可用生长抑素(施他宁)及其类似物(善得定)。
　　(4)营养支持。
　　(5)应用有效抗生素，以防止感染的发生或发展。
　　(6)腹腔灌洗用于重症胰腺炎早期。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15min内经输入管灌入腹透液1000ml，夹管30min后，开放流出管，1／h，至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。
　　2.手术治疗
　　(1)适应证：①坏死性胰腺炎的诊断尚不明确，又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者。②出血坏死性胰腺炎经非手术治疗后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者。③胆源性胰腺炎，如蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。
　　(2)手术方式：①引流术：切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管。②坏死组织清除术：充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物。③规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流。④附加手术：胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。
　　术后处理：
　　1.监护治疗。
　　2.维持水和电解质平衡，适当输血及血浆。
　　3.营养支持。应用全胃肠道外营养，待肠鸣音恢复后逐渐经空肠造口管用要素饮食行肠内营养。手术2周后，一般可过渡到经口饮食。
　　4.注意防治呼吸、肝、肾功能衰竭，并注意腹腔内大出血以及消化道瘘，一旦发生，作相应处理。
　　5.每日查血钾、钠、氯、钙、磷，血糖及动脉血血气分析，还应作腹腔液淀粉酶测定以及细菌培养和药敏试验，直至病情稳定。
　　6.定期作CT检查，了解病情发展趋势，及时发现新的坏死或(和)感染病灶。
　　7.术后并发症的处理
　　(1)成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
　　(2)应激性溃疡：用奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物。少数经积极保守治疗无效并持续大量出血、应激性溃疡限于胃部者，可考虑作全胃切除术治疗，但应严格掌握适应证。
　　(3)继发性腹腔内出血：一般需紧急手术止血。
　　(4)消化道瘘：①胰瘘：处理以引流、用抑制胰腺外分泌药物和维持水、电解质及酸、碱平衡为基本治疗措施。对较长时间未愈的慢性胰瘘，可予放射治疗。②肠瘘
　　(5)胰腺假性囊肿的处理
　　护理：
　　1.密切观察生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。
　　2.加强腹腔引流物及胆道、胃、空肠造瘘管的护理，保持引流通畅，并注意引流液性状及引流量的记录。
　　3.行腹腔灌洗治疗时，应严格按无菌技术操作和根据医嘱要求执行，并准确记录滴入灌洗液量、腹腔吸出液量及其性状，根据医嘱要求留标本作淀粉酶等检查。
编辑本段用药安全
　　忌用食物：肉汤、奶类、油炸食物、醋、辣椒、芥末、酒、肥肉、猪油、黄豆、芝麻、花生仁、鸡汤、鱼汤、萝卜、蘑菇汤、豆芽、咖啡、咖喱。
　

可能的诊断:
1急性胰腺炎,并发
1急性腹膜炎,
有诱因,有腹膜刺激征,腹痛呈持续性,
2肠梗阻,
肠管扩张,积液

1坏死性 肠梗阻 2 肠穿孔 3 腹膜炎 4 胰腺炎
治疗原则：禁食，胃肠减压，补液抗感染对症，做B超进一步检查，必要时行剖腹探查手术。

考虑为：1.　急性坏死性胰腺炎 2. 粘连性肠梗阻
治疗：
1.禁食水、持续胃肠减压。
2.补充血容量，补充电解质，纠正酸碱平衡。
3.营养支持。
4.应用有效抗生素，积极控制感染。
5.外科手术治疗

急性胰腺炎


粘连性肠梗阻 急性梗阻性肠坏死 穿孔 梗阻位置应该在空肠上段


手术 解除肠粘连 肠排列术

肠切除术 吻合术

视肠坏死程度 可行 肠修补术


禁食 持续胃肠减压 抗生素 液体营养药物 适当止血(止血药的高凝可引起心梗,脑梗,等血管阻塞 注意) K3 VC 副作用少 可酌情延长用药时间

现在主张1-2天后,早期下床活动,促进肠蠕动排气

症状控制3天后, 少量流质饮食 间断胃肠减压 抗生素 液体营养药物

根据病情酌减辅助治疗

脉证不齐全 建议用大柴胡汤加减或许可以见到效果

1诊断急性重症胰腺炎
2诊断依据【1】中上腹痛1天，伴恶心呕吐非手术治疗疗效差【2】腹膜刺激征阳性，肠鸣音消失，腹部出现移动性浊音，心率快【3】CT示胰腺增大，肠管高度扩张，腹腔积液，血胰淀粉酶增高
3治疗在上述治疗基础上【1】解痉止痛，禁用吗啡【2】补充液体防止休克，预防出现低血压，改善微循环，保证胰腺血流灌注【3】早期应用抗生素治疗【4】如果患者体温＞38℃，WBC＞20×10此患者应判断感染，应及时手术治疗

初步考虑：急性出血坏死性胰腺炎
腹腔穿刺抽液检查。
治疗原则：
1.禁食、持续胃肠减压，2.补充血容量，纠正水电解质紊乱，3.营养支持：全肠道外营养，适当补充钙，高血糖者给予胰岛素，4.应用有效抗生素，积极控制感染，5.必要时外科手术治疗。

腹部手术后出现肠系膜连粘、梗阻，时间长了，血运受阻，出现肠管坏死，那就是绞窄性梗阻了，出现腹膜炎症状，胰腺炎诊断依据不充分。

考虑可能是一例手术后引起的肠粘连——低位性肠梗阻——肠坏死——腹膜炎。
急性出血坏死型胰腺炎——诊断依据不足（无暴饮暴食史；血、尿淀粉酶不支持；对正规治疗罔效等。）
治疗原则：禁食、胃肠减压、支持、剖腹探查。

此患者转普外科行手术探查见：小肠扭转引起肠坏死，给予肠切除加吻合术。
近年来，随着生活水平的提高，疾病谱发生变化，急性胰腺炎成为常见病，作为一种急腹症，因为临床经过复杂且并发症多而备受临床医师重视。一旦遇到以腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高而就诊的患者常首先想到急性胰腺炎，在治疗过程中遇到病情变化又常用急性胰腺炎的并发症解释，易致误诊、漏诊，延误治疗。本例患者经严密临床观察和CT复查,最终行手术治疗,取得了良好的疗效。临床工作中对这一类患者必须高度重视,总结经验,提高诊断的正确率。

小肠扭转是一种急腹症，多见于青壮年，剧烈活动及术后粘连常为发病诱因，临床表现为：剧烈腹痛，多在脐周，常为持续性腹痛，阵发性加剧，早期症状与体征不符，随病情进展，可出现腹腔积液、腹膜刺激征和麻痹性肠梗阻，查血、尿淀粉酶可升高，易误诊为急性胰腺炎。误诊后应用生长抑素类似物，可使内脏小动脉收缩，加重肠缺血，促进肠坏死，影响预后。因此遇到腹痛的患者诊断急性胰腺炎时，应注意排除某些疾病导致的继发性胰腺改变，详细询问病史，全面体格检查，动态观察病情演变，综合分析临床资料，及时做出鉴别诊断，减少误诊误治。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-10-27 15:09 编辑 ]