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讨论 休克虽然由于致休克的动因不同,在各自发生发展过程中各有特点,但微循环障碍(缺血、淤血、播散性血管内凝血) 致微循环动脉血灌流不足,重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍,是它们的共同规律。主要表现为面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降,很快进入昏迷。休克时微循环的变化,大致可分为三期,即微循环缺血期、微循环淤血期和微循环凝血期。休克会影响血液黏度的改变,微循环障碍是血液流变性障碍的结果。治疗休克时,如能及早发现,积极抢救,及时补充血容量,降低剧烈的应激反应,可以很快改善微循环和恢复血压,阻止休克进一步恶化而转危为安。 1 温乙醇涂擦法 首先乙醇有使局部血管扩张,促进局部血液循环的作用;其次局部涂擦利用物理摩擦起热给温热能使局部组织温度升高,改善血液循环,血管扩张,静脉充盈暴露。有学者选用热敷局部穿刺法与常规穿刺法对515 例创伤性和失血性休克病人进行了对比观察,结果穿刺成功率热敷法高于常规法。 2 两种易见回血的方法 一是调节器高调法,即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端,二是调节器高调输液瓶低位法,即调节器在高调的基础上,输液瓶挂于输液架调节旋钮上。这两种方法,由于输液管内充满液体和液体瓶的位置降低,具有一定的虹吸作用;调节器置高位,输液管内承受回血的余地增加,所以头皮针一旦进入血管,血液就很容易回到针管内。 3 非握拳穿刺法 常规法在行静脉穿刺时,嘱病人握拳,成功后才松拳。而在为休克病人行手背静脉穿刺时,休克病人一般难于配合,所以将其被穿刺手自然放置,护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状手,这样可充分显露手背各部位血管,提高穿刺成功率,经实践,成功率达98 %以上。 体会 1 选择穿刺部位 由于休克病人有相对或绝对的血容量不足,均有微循环障碍,外周浅表静脉充盈程度明显下降,难于观察到或用手触摸到,所以,可以选大隐静脉、头静脉、颈外静脉,需要时还可以选择颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉进行中心静脉穿刺。 2 选择穿刺针 目前BD 公司的Y 型留置针及各种硅胶制的中心静脉导管已得到广泛的使用,较软的套管比一般的钢针头对血管的刺激性更小,且休克病人需要快速输液,有两个接头的Y型留置针,可同时并行输入两组以上的液体。所以在能够选择较粗直的血管时,还是尽量用留置套管针。 3 保护穿刺部位 一般静脉留置针可以留置7 d～10 d ,但如果保护不好,有感染或发生静脉炎,则会缩短其使用寿命。护士要勤于观察、积极预防。尽量避免选择下肢静脉留置,如遇特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺,输液时可抬高下肢20°～30°,加快血液回流,缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间,减轻其对下肢静脉的刺激。另外,如果是手术时留置在下肢静脉的留置针,24 h 后应更换至上肢。加强留置期间的护理,针眼周围皮肤每日用碘酒、乙醇消毒后针眼处再盖以乙醇棉球和无菌纱布予以保护。连续输液者,应每日更换输液器1 次。穿刺前应详细询问四肢外伤史,避免选择患肢置静脉留置针。长时间大量输液者,局部皮肤发凉,会使末梢神经的敏感性增加,如果液体中加入刺激性药物,这时应用热水袋(瓶) 热敷并避开针头按摩输液部位,可降低神经末梢的敏感性,会使刺激明显减轻。 4 加强休克病人的基础监护 密切观察意识、表情、周围循环、指趾端皮温、血压、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程度上说明病情的进展和休克的转归,详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。如在休克早期,血容量下降时。机体的调节作用使血液重新分配,脉搏的变化往往先于血压的波动,表现为心率增快。而当脉细弱如丝时又多为休克的晚期指标,但尚不足以反映休克的严重程度。血压在休克时是伴随血容量的减少而同步下降的,应用舒缩血管药皆可维持血压,而现多认为扩血管药可使血压降低,但使微循环改善。尿量是反映生命重要脏器血流灌注状态的最敏感指标之一。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。每小时尿量< 30 mL ,提示血容量不足或心缩无力。尿量极少或无尿,提示血压< 8. 0 kPa ,肾动脉极度痉挛,尿量同时可间接反映血压的变化,如每小时在20 mL～30 mL ,血压多在10. 7 kPa 左右。 |
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