35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。


请你对这个病力作分析（诊断及依据，鉴别诊断，进一步检查，治疗原则。）

根据此病理诊断为；左肾结核伴积液
鉴别诊断 肾炎 尿道炎
进一步检查痰菌
治疗原则 抗结核杆菌

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诊断：1、左肾结核伴积液 2、右输尿管结石 鉴别诊断：肾炎、泌尿系感染、前列腺炎增生 进一步检查：BUN、Cr、尿培养，必要时左肾穿刺活检 处理原则：抗结核、对症治疗

诊断：左肾左附睾结核，膀胱前列腺结核
依据：尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑，直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑，化验：尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。
鉴别：1泌尿系统感染2泌尿道结石3泌尿系肿瘤
进一步检查：尿菌培养
治疗：抗结核药物联合治疗，可以推荐去结核防治所，国家规定结核病免费治疗。

诊断:左肾结核
诊断依据:
1青年男性,有尿路刺激征,
2消炎药无效
3镜检红白细胞大量,
4有原发病灶及附睾结核
5B超示左肾正常结构消失，有积液，肾实质破坏，右肾结构正常，膀胱容量小，
进一步检查：
尿沉渣涂片，尿结核培养，X线检查
治疗：
抗痨药物治疗，早期足量联合全程，
手术治疗：适用于药物治疗6---9个月无效，肾严重破坏，输尿管狭窄，膀胱挛缩者，
这个病例对我的一个患都也有临床意义

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[ 本帖最后由 飓风 于 2008-9-25 23:06 编辑 ]

诊断
　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　(二)诊断依据 1在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重
　　2.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　3.：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。
4. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，
二、鉴别诊断
　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤
三、进一步检查
　　晨尿检查结核杆菌.
四、治疗
　　1.联合用抗结核药物治疗无效行左肾切除术.　　2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

此例患者关系——泌尿男性生殖系统结核，现结合教科书就本例患者简析如下。
一、本例患者的诊断：1.左肾结核伴积脓——胸片示：右上肺陈旧性肺结核（泌尿、生殖系结核病往往在肺结核发生或愈合后3~5年或更长时间才出现症状）；好发年龄（常发生于20~40岁的男性，单侧多见）；6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。（凡原因不明的膀胱炎，症状持续存在且逐渐加重）；排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块；给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显;尿常规：有满视野红血球和高倍镜下20~30个白细胞；静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显；B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。
2.右输尿管结核——右输尿管全长显影，下段扩张明。（提示，输尿管与膀胱连接部有狭窄。）。
3.膀胱结核——.膀胱挛缩，B超：膀胱容量小于50ml。其余症状同上。
4.前列腺结核——直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。
5.输精管结核——双输精管粗硬，不光滑。
6.左附睾结核——左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显。
二、本例的鉴别诊断：1.与非特异性膀胱炎的血尿相鉴别——血尿常在疾病的急性期出现，与膀胱刺激症状同时出现；
2.与泌尿系肿瘤引起的血尿相鉴别——全程无痛肉眼全血尿；
3.与肾输尿管结石引起的血尿相鉴别——血尿与肾绞痛相伴随；
4.与膀胱结石引起的血尿相鉴别——排尿有时尿线突然中断，尿道内剧烈疼痛。
三、进一步检查：1.晨起第一次尿沉淀图片抗酸染色查结核杆菌（至少连续查三次）；2.尿结核杆菌培养；3.必要时进一步做CT、MRI；4.肾功能检查。（膀胱挛缩容积小于50ml是不易做膀胱镜检查。故本例不易做膀胱镜检查！！！）。
四、本例患者的治疗：本例患者已为晚期肾结核患者。左肾结构破坏，已为“无功能”肾，故而主张正规抗结核药物治疗2周后，只要右肾功能正常，即可行左肾切除术；在左肾切除术后及抗结核治疗3~6个月，待膀胱结核完全愈合，只要右肾功能正常、无结核性尿道狭窄，就可行肠膀胱扩大术；至于前列腺、附睾、输精管结核，在早期一般在抗结核治疗后大多都会治愈的，只有形成脓肿或有皮肤窦道形成才在药物的配合下作附睾和睾丸切除术（手术应尽可能保留睾丸组织！！！）。

[ 本帖最后由 枫桦 于 2008-9-27 11:56 编辑 ]

［病例摘要］
　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　(二)诊断依据
　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效
3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶　　5.B 超、IVP 提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤
三、进一步检查(4分)
　　晨尿检查结核杆菌，连续三天
四、治疗原则(3分)
　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除