痛风、高尿酸血症治疗药物要点速记

痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少，导致机体血尿酸水平（UA）升高，形成高尿酸血症（hyperuricemia），单钠尿酸盐（MSU）析出、沉积所致的晶体相关性关节病，是临床常见的代谢性风湿病，高尿酸血症是痛风发生的病理基础。

1、高尿酸血症诊断标准

正常嘌呤饮食状态下，非同日，2次空腹血尿酸水平，男性及绝经期女性＞420 μmol/Ｌ（7 mg/dL），非绝经期女性＞360 μmol/Ｌ（6 mg/dL）。

2、痛风及高尿酸血症分期

（1）高尿酸血症期：患者未曾发作过痛风，仅血尿酸水平升高的时期。

（2）急性痛风性关节炎期：患者关节炎突然发作的时期，关节红肿热痛，疼痛剧烈。

（3）痛风间歇期：指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段。

（4）慢性痛风性关节炎期：患者关节持续疼痛，血尿酸水平持续波动，可伴有痛风石出现的时期。

（5）痛风性肾病期：微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质肾炎，引起肾小管萎缩变形、间质性纤维化，导致肾功能不全的时期。

3、降尿酸治疗的目标

（1）无合并症的高尿酸血症患者建议血尿酸控制在＜420 μmol/Ｌ，伴合并症时建议控制在＜360 μmol/Ｌ。

（2）无合并症的痛风患者建议血尿酸控制在＜360 μmol/Ｌ，伴合并症时建议血尿酸控制在＜300 μmol/Ｌ，但不建议将血尿酸长期控制在＜180 μmol/Ｌ。

4、痛风急性发作期药物

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs是痛风急性期的一线用药，建议早期足量服用， 首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂胃肠道不良反应发生率较少，但可能引起心血管事件的危险性增加，心功能不全者应慎用。

依托考昔用量为60 mg/d时用药不宜超过4周，用量为120 mg/d时用药不宜超过8天；老年人、肾功能不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔病史的患者应慎用。NSAIDs 使用过程中需监测肾功能，严重肾功能不全患者不建议使用。

（2）秋水仙碱：与大剂量相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风发作同样有效且不良反应明显减少，因此推荐秋水仙碱小剂量使用。推荐服药方式为口服，每次0.5 mg，每日1-3次。

（3）糖皮质激素：对NSAIDs和秋水仙碱不耐受，或病情难以控制的患者，可推荐使用口服或注射糖皮质激素。疗程一般不超过10天。

5、降尿酸药物　

（1）黄嘌呤氧化酶抑制剂：

别嘌醇：常规剂量为300 mg/d，起始剂量100 mg/d，逐步增加至200-300 mg/d，最大剂量为600 mg/d。慢性肾脏病3期或4期患者起始剂量为50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大剂量为200 mg/d。慢性肾脏病5期患者禁用。由于别嘌醇容易出现过敏反应，且已证实HLA-B*5801基因与别嘌醇超敏反应存在明显相关性，故使用前应筛查HLA-B*5801 基因， 对于HLA-B*5801 阳性患者均不推荐使用。

非布司他：起始剂量20 mg/d，2-4周可增加20 mg/d，最大剂量为80 mg/d。慢性肾脏病4期或5期患者建议优先使用非布司他，最大剂量为40 mg/d。合并心血管疾病患者慎用。患者使用时需定期检测肝功能。

（2）促尿酸排泄药物：苯溴马隆：起始剂量为25 mg/d，2-4周可增加25 mg/d，常用剂量为50 mg/d。肾小球滤过率（eGFR）＜20 ml/min/1.73 m²）或肾结石患者禁用，合并慢性肝病患者慎用。临床用药评价公众号提示：不能在痛风急性发作期服用，因为开始治疗阶段，随着组织中尿酸溶出，有可能加重病症。为了避免治疗初期痛风急性发作，建议在给药最初几天合用秋水仙碱或抗炎药。

参考文献：中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会. 痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南. 中医杂志, 2023, 64(1):98-106.

（临床用药评价）