征求《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见》意见的通知

征求《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见》意见的通知

赣合医办字〔2011〕12号


江西省卫生厅 www.jxwst.gov.cn 2011年8月23日 来源：



各设区市新农合办：

　　为确保完成“新农合统筹地区普遍开展门诊统筹”的医改目标任务，推动新农合门诊统筹工作规范有序开展，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号）以及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）的规定，经讨论和修改，我办拟定了《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见（征求意见稿）》。现将征求意见稿印发给你们，请组织统筹地区农医局（中心）有关人员讨论，并于8月29日前将修改意见以书面形式反馈我办。

　　联系人：邹秋平

　　联系电话：0791-6207682

　　Email：zouqp888@163.com

　　附件：关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见（征求意见稿）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二0一一年八月二十三日

附件：
关于开展新型农村合作医疗门诊统筹的指导意见
（征求意见稿）

为深入贯彻落实国家医改精神，巩固和完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，充分发挥新农合制度互助共济的作用，引导参合农民有病早治，扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，现就开展新农合门诊统筹提出如下指导意见。
一、目标任务
全省新农合补偿模式由“门诊家庭账户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”过渡到“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。
在2011年普遍开展门诊统筹基础上，全省所有实施新农合制度的县（市、区，含独立统筹开发区）2012年实行门诊统筹试点乡镇数不少于乡镇总数的50%；2013年在全部所辖乡镇的乡、村两级医疗机构均实行门诊统筹，不再设立家庭账户。
二、基本原则
（一）普惠为主，保障适度。门诊统筹主要对参合农民小伤小病的普通门诊医疗费用给予补偿，引导参合农民病后及时就医，进一步扩大受益面，做到以收定支，保障适度，收支平衡。
（二）总额控制，统一管理。门诊统筹基金实行全县统一管理，以乡镇为单位总额预算控制，不得再将预算定额分解到村。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”，对病人实行“按比例补偿，以户为单位年度封顶”的管理办法。
（三）合理定点，方便群众。门诊统筹以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，按照合理布局的要求确定门诊统筹定点医疗机构，乡镇卫生院、符合条件的村卫生室应当纳入门诊统筹定点范围。参合农民可跨乡镇、跨村就诊，方便群众就医。
（四）简化程序，强化监管。参合农民持新农合证（卡）在定点医疗机构门诊就诊时，由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用，定点医疗机构定期与经办机构进行结算。在保证有效监管的前提下，尽量简化审核报销和结算程序。

三、门诊统筹基金的分配与使用
（一）基金分配。各级财政对参合农民的补助资金和农民参合自缴费用全部计入统筹基金。门诊统筹基金从当年筹集的统筹基金划分出来，用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。年度安排的人均门诊统筹基金预算原则上不低于当年农民个人缴费标准，门诊统筹基金总额不高于当年新农合筹资总额的30%。
（二）基金使用。门诊统筹基金只能用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金。
（三）基金结余及透支处理。门诊统筹基金年度有结余的，其余额转入下年继续使用或与住院统筹基金调剂使用。门诊统筹基金出现透支时，由各门诊定点医疗机构来分担透支资金，分担比例可参照各机构年门诊补偿人次、次均费用、补偿金额，以及日常抽查、监管评分等因素来制定，参合农民不承担基金透支风险，不得以任何理由停止参合农民门诊费用补偿兑付。
四、门诊医疗费用的补偿
参合农民自主选择县内门诊统筹定点医疗机构就诊。参合农民在本乡镇内需凭新农合证（卡）到定点医疗机构就诊；跨乡镇就诊时，需凭新农合证（卡）和身份证（或户口簿）就诊。定点医疗机构接诊时要认真审核病人的证件，核实病人是否参合。
（一）补偿范围
参合农民因病到门诊就诊治疗，可获得门诊检查、治疗、药品费用等费用的补偿。省物价局、卫生厅、财政厅等按规定将挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费并制定收费标准后，实行国家基本药物制度的乡村医疗机构收取的“一般诊疗费”纳入补偿范围。药品费用和诊疗项目费用均采取“总额预算”的方式统一设计并整体计算补偿比例，新农合基金不与定点医疗机构分项单次结算。
参合农民因外出务工、就学以及其它原因在县外医疗机构门诊就诊的费用是否纳入补偿范围，由各县（市、区）根据实际情况确定。
出现下列情况时，门诊统筹不予补偿：
（1）国家基本药物目录和新农合基本用药目录外的药品费用；
（2）按规定统筹基金不予支付的诊疗项目；
（3）与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；
（4）经调查核实属骗取门诊基金行为的医疗费用等。
（二）补偿标准
1、以乡镇为单位总额预算控制，定点医疗机构包干使用、超支不补。各县（市、区）根据各乡镇参合人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平，考虑不同医疗机构服务能力的差异导致门诊病人流向的变化，以及外出务工、就学人员比例等因素，分别测算各乡镇门诊统筹补偿费用年度控制总额，超支部分由全乡定点医疗机构分担，基金不予支付。为有效保障参合农民门诊就医补偿，县级经办机构可从门诊统筹基金中提取10％的风险调剂基金，用于调剂弥补个别乡镇因特殊原因超支数额。
2、以户为单位年度封顶。各地要提高门诊统筹的补偿比例，使门诊补偿比例和封顶线与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接，缩小门诊与住院的补偿待遇差别，引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊。
2012年起，全省门诊统筹补偿方案逐步相对统一。门诊统筹补偿不设起付线。原则上乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。2012年，参合农民在乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例统一提高到70-80%。可将参合农民在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线不低于60元，并随着人均筹资的增加逐年提高，家庭成员共享。达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。
（三）补偿程序
1、统筹地区卫生行政部门或经办机构应统一制作门诊登记本、门诊统筹补偿登记表、新农合门诊专用双联处方和专用三联收据（或门诊补偿结算单）。门诊统筹补偿登记表应包括流水编号、新农合证号、户主和患者姓名、住址、就诊日期、初步诊断、门诊总费用、补偿金额、领款人签名、患者联系电话等内容。参合患者门诊就医发生的医疗费用，由定点医疗机构按补偿标准直接减免补偿费用，并由定点医疗机构经办人员在新农合证（卡）上进行登记，同时填写门诊统筹补偿登记表，患者签字认可，并留下联系电话号码。
2、定点医疗机构定期与新农合经办机构结算，每月核拨一次。向新农合经办机构申报资金时，须提供门诊统筹补偿登记表、双联处方（结算联）、收据（或门诊补偿结算单）等材料。
五、门诊统筹定点资格管理
（一）定点资格确定程序。经医疗机构申请，县级卫生行政部门和经办机构考核评估，县新农合管理委员会审批确定门诊统筹定点资格，并向全县公布。参合农民在县内未定点的医疗机构发生的普通门诊费用不予报销。乡级医疗机构门诊统筹定点可按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字〔2011〕13号）执行。已经获批成为新农合定点医疗机构的乡镇卫生院，可直接确定为门诊统筹定点医疗机构。
（二）村卫生室定点资格管理。村卫生室申请门诊统筹定点医疗机构应当符合以下条件：
1、取得《医疗机构执业许可证》；
2、医务人员具有相应的执业资格；
3、房屋和诊疗设施达到村卫生室基本标准；
4、看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录规范；
5、实行一体化管理制度并达到相应的要求；
6、认真执行国家药价政策，药品采购、保管、使用符合相关要求；
7、按规定要求建立门诊管理信息系统，并与新农合管理信息系统实时联接。
原则上每个行政村定点一所村卫生室，一村多所或乡村医生分散行医的地区，要尽快对乡村医生进行整合，并把实行一体化管理作为村卫生所取得门诊统筹定点资格的前提条件。村卫生所实行一体化管理后，应采取定期巡回医疗、应邀上门诊治等必要措施，建立便民服务制度，方便群众就医。
（三）门诊服务协议管理。县级新农合经办机构应与定点医疗机构签订门诊服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、费用控制、考核办法、奖惩机制等纳入门诊服务协议，明确相应的权利、责任和义务。为保证医疗机构认真履行定点职责，各地可规定定点医疗机构需向县级新农合经办机构交纳适当数额的保证金。
六、门诊统筹费用控制
（一）控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。县级经办机构要对区域内乡村医疗机构的门诊情况进行基线调查，全面掌握乡村两级医疗机构各自的门诊费用水平，确定各级定点医疗机构的次均门诊费用控制标准、单次门诊费用最高限额，并将费用控制指标纳入门诊服务协议。当前，建议乡镇卫生院单次门诊费用最高限额40-45元；村卫生室单次门诊费用最高限额30-35元。单次门诊费用超过最高限额时，超出部分由医疗机构承担，新农合基金和患者均不予支付。
（二）严格控制目录外用药及诊疗项目。原则上，乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用新农合基本用药目录外的药品；村级门诊统筹定点医疗机构不得使用国家基本药物目录外的药品。对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费造成的不合理费用，基金不予支付。
（三）统一常用药品限价。卫生行政部门或新农合经办机构要通过药品集中招标采购、统一配送等方式严格限制常用基本药品价格，强化监管处罚措施，保障基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻参合农民基本药物费用负担。药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用，基金不予支付。建立药品出入库对账制度，严格执行月度盘点对账。禁止新农合门诊统筹定点医疗机构私自进药。
七、门诊统筹的监督管理
（一）加强ZF领导。强化乡镇ZF对新农合门诊统筹工作的领导与管理。乡镇成立分管乡镇长为组长，农医所经办人员、卫生院经办人员、村卫生室负责人、村委会主任和农民代表等为成员的新农合监管小组，负责本乡镇新农合工作的日常监管。县（市、区）新农合管理委员会要对乡镇新农合工作专门进行年度考评，对管理好且门诊统筹基金未透支的乡镇由县ZF给予适当奖励，通过年终考评、严格奖惩等有效措施，调动人员工作积极性，推动乡镇门诊统筹工作的稳步发展。
（二）完善公示制度。定点医疗机构应将门诊统筹补偿方案要点、门诊补偿项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格等信息公开张贴，定期将农民获得门诊补偿情况进行公示，公布新农合经办机构投诉举报电话。县级经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用定期向社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。
定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求，乡级定点医疗机构要设立专门的报账窗口。乡镇经办机构和定点医疗机构应建立门诊统筹补偿专用台账，严格审核门诊医疗费用补偿情况，做到“门诊统筹补偿登记表、新农合证（卡）、处方、收据与信息系统自动产生的门诊数据”五相符。
（三）严格监督检查。县级卫生行政部门和经办机构要精心制定门诊统筹定点医疗机构考核办法并强化检查考核。对门诊人次和次均门诊费用增长过快、克扣农民补偿费用的定点医疗机构，予以通报批评，并扣减违规所得。对以目录外药品篡换成目录内药品、分解或虚开处方（冒名签字）、虚开发票等手段套取新农合基金的违法违纪行为，暂停或取消医疗机构新农合定点资格，及时追回流失的门诊统筹基金，并依照有关规定严肃追究直接责任人和负责人的责任，直至吊销医疗机构执业资格和医务人员执业资格。
强化参合农民持证（卡）就医意识。对将本人证（卡）借给他人使用等其他违反新农合管理规定、套取新农合基金的，所发生的门诊医药费用不予报销，并按新农合实施办法有关规定给予中止其当年的门诊、住院补偿等处罚措施。
（四）加快门诊统筹信息化建设。各县（市、区）要加快县级新农合信息系统建设，积极推行新农合“一卡通”，逐步取代纸质新农合证，达到农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。门诊统筹工作启动实施前，乡级定点医疗机构要全部建立医院管理信息系统（HIS），并与新农合管理系统联网对接。加快利用村卫生室信息化建设项目资金，同步建立村级定点医疗机构门诊管理信息系统（具有门诊收费管理、药品入出库管理等功能），并与县级新农合信息管理系统实时联接，实现网上审核和实时监控。同时，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。
（五）加强管理经办能力建设。门诊统筹开展后工作量成倍增加，各地要着力加强乡镇农医所人员队伍建设，积极创造条件核定乡镇农医所编制，明确其监管的权力与责任，有效落实对乡村医疗机构门诊统筹监管任务。要建立起有效的管理经办制约机制，乡镇农医所与乡镇卫生院合署办公的县（市、区）要在2012年6月底前，实现农医所与乡镇卫生院的医疗服务相分离，工作单独运行。实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。
县（市、区）财政要安排必要的门诊统筹启动经费，适当增加县级经办机构和乡级经办机构工作经费，确保工作量增加后能充分满足管理及监督工作的需要。乡级经办机构工作经费应列入年度县级财政预算，由县级经办机构统筹使用。
各地要高度重视门诊统筹工作，尚未开展门诊统筹的地区，要抓紧出台相关政策，尽快启动实施；已开展门诊统筹的地区，要根据本指导意见要求进一步完善政策、加强管理，确保新农合制度健康可持续发展。

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农民受益，乡医不平等待遇

如此大的工作量。乡医难呐！还没钱！我叫于合恩，QQ1215294102

按劳取酬，相信医改经过一段时间理顺，ZF会给大家适当报酬