乡村医生如何判断危重病情

乡村医生如何判断危重病情

一、病情判断的含义与方法
【病情判断的含义】
（一）病情判断是医生的基本技能，是首要的临床工作
在经典的医学教育中只讲疾病的诊断与治疗，不讲病情危重程度的判断。后者主要靠临床工作中不断积累起来的。
危重病情判断是医生的基本技能，是首要的临床工作，就是根据初始临床表现，判断轻、中、重、危病情，以便采取适时的急救措施，早重视、早转诊、合理转诊、早得救，提高存活率，减少死亡率。
其中最重要的是要判断病人会不会“死”。因为，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力，最终让成纠纷。同时要判断是否即刻要“死”、1～2小时内要死。只有医生心中具有这种理念，才能作出正确的决策与果断的急救措施，才能给家属正确的告知，使家属早有心理准备。下面以实例说明正反两方面的经验与教训。
例1．通过呼吸急促判断是危重症。一位38岁女性，像感冒样发热，38.5℃，来某县级医院就诊，但主管医生发现病人呼吸十分急促，尽管诊断不清，但凭呼吸急促这一危重指征，判断病情是很危重的；立即向家属交待病情，并征求家属意见，留院治疗还是转上级医院，家属要求后者，转到Ⅲ级医院后立即作气管插管，因双下肢肌无力，诊断为多发性肌炎，因本病无有效治疗，家属自愿回家，到家后拔掉气管插管，病人立即死亡。
例2．笔者在某乡村敬老院发现一位腹痛老人，嘱其立即到县中心医院急诊，因老年人腹痛就属高危征候，医院立即确诊为化脓性胆管炎，并说再晚来就没命了。
上述两例说明，即刻作出正确的诊断是困难的，但判断危重病情是可能的。
（二）未预料的死亡属医疗不良事件
在高收入的国家里，未预料的死亡列为主要的医疗不良事件之一。因为在未预料死亡病例的诊治中，往往存在着对危重征象认识不足，对病情未能吃透。他们对医疗不良事件进行全面管理，其中分为有“有过失”与“无过失”的医疗不良事件。对此本文不予详述。只有对不良事件进行严格管理，才能最大限度减少医疗缺陷。
（三）病情判断属超早期的心肺复苏
心肺复苏是心脏骤停后的急救措施。现在国际上提出，应及早识别心脏骤停前的危重征象，并给及早救治，防止心脏骤停，这是更有效的急救措施。许多国家制定危重征象指标，并进行全员教育，以便及时呼叫，及早进行抢救。本文是根据这些资料编写的。
【判断病情的方法】主要根据：
1．生命指征 濒死生命指征与7大生命指征，见表7-2-2、7-2-3。
2．临床征象 症状与体征。
表7-2-1 病情分级
分级定义
危症 如不及时急救，病人可能死亡。
重症 如不及时救治，病人可能致残
轻症 如不及时救治，病人不会死亡/致残
表7-2-2 各级病情相关症状
各级病情的相关症状
危症 窒息、昏迷、发绀、瘀斑
危、重症 意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、
喉鸣、多发创伤、无尿/少尿、视力丧失
危、重、轻症 发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血
重症 黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻

二、重要四条界线——生命指征
【即刻或非即刻死亡】
根据脉搏、血压呼吸与气道的指标可判断是否为即刻死亡（见表7-2-2）。另外，对昏迷病人应结合呼吸与瞳孔亦可判断即刻死亡。如深昏迷伴有呼吸不规则，可很快出现呼吸心跳停止；如深昏迷，呼吸正常，瞳孔不等大，提示脑疝形成；如深昏迷病人伴有瞳孔散大、居中、对光反应消失，多数是不可逆性损伤，但少数时间短暂者是可逆的如中毒，应尽力抢救。对任何深昏迷患者的首要急救措施是保持呼吸道通畅，避免舌下坠或误吸。
表7-2-3 即刻死亡的生命指征
项目 指征 说 明
脉搏 微弱或触不到* 至少是严重休克；或心搏骤停
＜40次/分 多数是Ⅲ度房室传导阻滞；少数老人睡眠时心率可＜40次/分
＞180次/分 此时心排血量极度下降
血压 测不到*
60/0 失血或严重创伤病人说明已丢失总血容量＞40%，可立即心脏骤停
呼吸 不规则 此类呼吸均属临终呼吸，如不立即急救，即可呼吸停止
叹气样呼吸 或称“倒气”，此为心脏骤停时呼吸，是无效呼吸，不能误认为有呼吸，是心肺复苏判断呼吸的要点，但很难作出确切描述，但结合全面临床病情不难作出
双吸气、长吸气、点头样呼吸 此为临终前常见呼吸类型，说明脑干受损，但呼吸规则，长吸气有时可维持1～2天，其表现为长吸气，稍停顿后，再呼气。双吸气与点头样呼吸一般仅维持数小时
气道 Ⅳ度喉梗阻 紫绀、生命指征异常（见下）
*如一侧脉搏与血压测不到，必须测对侧脉搏与血压，因为大动脉炎或主动脉夹层可有一侧脉搏减弱或消失。

【致命性与非致命性】
主要根据七大生命指征判断见表7-2-4，除第7项是脉搏氧饱和度测定乡村医生尚无条件外，其余均可检测，但为了其完整性，及供乡中心卫生院医生参考，亦列入其中。
表7-2-4 七项生命体征的危重指征
项目 脉搏（次/分） 收缩压
（mmHg） 呼吸
（次/分） 意识 体温（℃） 尿量 脉搏氧饱和度
（%）
指标 ≥130-140
≤40 ≤90 ≥30-40
≤9 嗜睡意识模糊 ≥41.5
≤36 ＜200ml/8小时 ≤90
单项达标则为危重

【功能性或器质性】
或称几个容易混淆的概念：
1．昏迷与癔症的鉴别 掰开眼睑时，昏迷病人容易掰开，闭合时较缓慢，或双侧不对称；而癔症有拮抗性，患者可紧闭双眼。
2．功能性与器质性头痛鉴别 功能性头痛病程较长如数年或更长，头痛性质类似；而器质性头痛病程短，是新发生的头痛，咳嗽、打喷嚏时可诱发头痛，可有晚上痛醒。
3．感冒与非感冒发热的鉴别 如下几点倾向于非感冒发热：①有寒战者为非感冒发热，感冒是畏寒不是寒战，寒战多见于肺炎、败血症、泌尿道或胆道感染，流感与非典可有寒战。结核、伤寒一般无寒战；②体温≥40℃；③病程超过3天，多为非感冒，超过1周，可排除感冒；④有基础病者或老年人患感冒，亦应认真对待。
4．上腹痛不要轻易诊断胃病 上腹痛伴有低热应警惕阑尾炎。上腹痛、恶心、呕吐如伴有胸闷，特别是老人，应警惕心肌梗死。
5．咳白痰的鉴别 如白色黏痰是慢性支气管炎；如咳白色泡沫痰应考虑左心衰竭。
6．瘀点、瘀斑不要误诊为药物过敏 可能是流行性脑脊髓膜炎。
【传染与非传染】
我们应从2003年春天的非典流行中吸取深刻的教训，应认识到及早识别传染病的重要意义。如流感是最常见的传染病，其预警征象是：①门诊上呼吸道感染病人3天内持续增加，并呈直线上升趋势；②连续出现典型流感病例；③有感冒发热的病人2例以上的家庭连续增多。一方面可保护自己，另一方面积极开展预防工作。

三、危重疾病的临床征象
判断危重病情，除生命指征外，还有一些临床表现可提示病情危重的征象，详见表 7-2-2。此项内容涉及全部症状学，不可能一一介绍，本文仅介绍几个重要的症状，以作抛砖引玉。
【呼吸困难】
呼吸是第一生命体征。因为肺部的毛细血管占全身最大数量，有大量血管内皮细胞，其所产生的炎症反应比其他脏器均明显，是很敏感的一项临床指标。特别注意如下几点：
（一）单凭呼吸频率可初步判断病情
如呼吸频率＜20次/分，基本上属正常；如20～25次/分属轻症；25～30次/分属重症；30～40次/分属危重症；＞40次/分属濒危。
（二）危急呼吸的表现
端坐呼吸，发绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。如发现上述呼吸困难伴随任何一项表现，则属危急的呼吸表现。
（三）窒息
窒息又称喉梗阻，是最危急的呼吸困难。
1．病因
（1）炎症 小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎、急性会厌炎、咽后脓肿、咽白喉等。
（2）异物 喉、下咽及气管异物。
（3）肿瘤 喉癌、喉乳头状瘤、甲状腺癌等。
（4）水肿 喉部血管神经性水肿，幼儿喉插管等。
2．临床表现与分度
喉梗阻有四大特点：吸气期呼吸困难、吸气期喉喘鸣、吸气期软组织凹陷、声音嘶哑。可分为如下4度：
Ⅰ度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气期呼吸困难，稍有吸气期喉喘鸣及吸气期胸骨周围组织凹陷。
Ⅱ度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难、吸气期喉喘鸣和吸气期胸骨周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安。
Ⅲ度：吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，有四凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间及剑突下等处软组织于吸气期凹陷显著）。并有烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等症状。
Ⅳ度：呼吸极度困难。病人出现坐卧不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀，进而躁动及四凹征减弱，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁，终因窒息、昏迷及呼吸停止死亡。
3．立即处理 如病人有Ⅳ度表现（影响呼吸、血压及心律等生命体征），必要时应作环甲膜穿刺，然后转送到上级医院。
（四）端坐呼吸
最常见于急性左心衰竭、支气管哮喘及气胸。现把这三种疾病诊断要点简述如下：
1．急性左心衰竭 有心脏病史，双肺底有湿性啰音；如老年人突然发生急性左心衰竭应考虑心肌梗死。
2．支气管哮喘 一般均有慢性病史，听诊有哮鸣音；如无既往哮喘病史，突然呼吸困难伴有哮鸣音，不要轻易考虑支气管哮喘，很可能是左心衰竭。
3．气胸 是突然发生呼吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。其原因是①肺组织与胸廓之间有一层气体；②由于肺压缩，通气减少。这两个因素使病侧呼吸音减低。而在键侧因代偿性过度通气，呼吸音增强，故两侧呼吸音对比明显。如一侧肺部呼吸音普遍减低，伴有叩诊呈鼓音，基本可以确诊。
端坐呼吸属危重病情，应立即送医院诊治。如有条件应带氧气袋（或小的氧气瓶）运送。
（五）发热伴呼吸困难
发热伴随呼吸困难属危重征候。很可能是重症肺炎。2003年非典流行期间我们见到许多此类病人。平时少见，但老年人发热一定要数呼吸次数，老年人容易发生肺部感染，如呼吸频率在27～28次/分，可见明显气促，应该重视，嘱咐病人及早到医院就诊。又如糖尿病、肝硬化病人，同样要引起重视。
（六）腹痛伴呼吸困难
亦属危重症。很可能是重症胰腺炎、急性腹膜炎等。
上述两条呼吸困难很可能存在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，这是同一个病理过程的两个阶段，前者较轻，后者较重。即使吸氧，呼吸困难均难缓解。
（七）最隐蔽的呼吸困难
是肺栓塞、心包疾患及神经肌肉疾患。
1．肺栓塞 特点突然呼吸困难，平卧可减轻；症状非特异性，主要危险因素是高凝状态，包括卧床、手术后、肿瘤、妊娠、肥胖等；可有下肢水肿，特别是不对称水肿，提示深静脉血栓形成。如伴有晕厥则更高度怀疑。
2．心包积液 喜前倾位，有颈静脉怒张，奇脉。
3．神经肌肉疾患 如格林－巴利综合征、重症肌无力、低钾血症等。有四肢无力，及其他肌肉无力症状。一般以肌无力为最早表现。
（八）其他
如严重贫血（血红蛋白30～40g/L）患者，如发生呼吸困难，即是合并急性左心衰竭，治疗相当困难。在农村可能有长期慢性贫血（如再生障碍性贫血），血红蛋白一直很低，很可能要发生上述情况。
由于呼吸困难的病因很多，不一一列举。总之，必须记住，任何原因呼吸超过30次/分是危重症，超过40次/分处于濒死状态。
 关于呼吸困难小结
1．第一生命指征
2．呼吸频率判断病情
3．危急的呼吸表现
4．最紧急——窒息
5．最常见——端坐呼吸
6．发热——肺炎
7．腹痛——重症胰腺炎、腹膜炎、肠系膜病
8．最隐蔽——肺栓塞、心包积液、神经肌肉病
9．其他——肝硬化、尿毒症、贫血
【意识障碍】
1．意识包括觉醒与意识内容的两个方面。觉醒就是保持清醒的能力，意识内容包括认知、记忆等能力。意识障碍亦可分类两种类型。一种是觉醒功能下降，如嗜睡、昏睡及昏迷；另一种是觉醒功能正常或亢进，意识内容障碍，如意识模糊、谵妄。
2．昏迷是众所周知的危重病情，无须赘述。要强调的是，在为发生昏迷前，如有嗜睡征兆就应引起重视，特别是老年病人，肺部感染可不发热，而只表现为食欲不振与意识障碍。
3．意识模糊有轻重之分，严重意识模糊就是谵妄。凡出现意识模糊就提示病情危重。如一位25岁女性，在急诊科留观时，往纸筐里撒尿，后来确诊为脑炎。又如一位高热40℃男性，在急诊留观期间，往外面跑，收住院后，确诊克雷白肺炎、败血症、肝脓肿。
4．谵妄属器质性精神症状，是一个跨学科问题。器质性病人住在综合医院，其表现的精神症状属精神病学科，综合医院医生对此比较生疏，但只有针对器质性疾病进行有效治疗，精神症状才能消除。意识模糊与谵妄并不少见，在急诊科约占2%，内外科住院病人占10%，儿科病人亦很常见，老年病人约占50%～80%。80岁以上老人发生肺部感染很容易出现谵妄。
对乡医要求是，能认识到出现意识障碍者是危重病人即可。不要求病因诊断。但仍把引起谵妄的疾病列表如下，供参考。由于乡医对本村村民情况熟悉，能提出可能病因诊断，如长期酗酒者，谵妄可能与饮酒有关，或饮酒过量，或1～2天未饮酒，即发生酒精戒断。
表7-2-5 引起谵妄的常见疾病
部 位 疾 病
中枢 脑炎、脑膜炎、低血糖、酒精性脑病
胸部 呼吸衰竭、心力衰竭、肺部感染、肺心病
腹部 肝性脑病、尿毒症、胰性脑病
内分泌 甲状腺机能亢进（低下）、肾上腺功能不全、垂体功能低下
全身性 感染、药物、严重贫血、中毒、药物或酒精戒断

特别说明的是，烦躁不安亦属意识模糊，应予重视，提示病情危重。出现器质性精神症状的病人，就是在有原发疾病基础上出现的精神症状，如发热同时出现精神症状，原有肝硬化、肾病、肺心病患者出现精神症状，应到综合医院就诊，不能送到精神病院去。
 小结
1．意识障碍包括觉醒与意识内容障碍。
2．觉醒下降包括嗜睡、昏睡及昏迷。
3．觉醒亢进包括意识模糊、谵妄。
4．任何意识障碍均属危重征象。

【急性腹痛】
腹痛是一个常见的症状，病种繁多，病情多变。乡村医生要分清病情的轻重缓急，对轻症病人可在村内治疗，将危重病人立即转院。为能简要掌握此症状，分如下问题叙述：
（一）要有整体观念
腹痛除腹腔疾病外，还有盆腔、胸腔、脊柱及全身性疾病；有内科、外科及妇产科疾病。
（二）腹痛机制
腹痛可分为内脏性疼痛、躯体性疼痛及放射性疼痛。
内脏性疼痛是由内脏神经传出，分布于内脏及腹膜脏层，定位性差。
躯体性疼痛是由躯体神经传出，分布于皮肤与腹膜壁层，定位性好。
放射性疼痛是远距离部位疼痛，如宫外孕血液刺激横膈，放射到肩部疼痛。
（三）内科与外科急性腹痛的鉴别
内科腹痛是发热、恶心、呕吐在先，腹痛在后或同时；外科腹痛是腹痛在先，发热、恶心、呕吐在后。持续性腹痛超过6小时，多为外科腹痛。
（四）几个重要体征有助判断病情
对腹痛病人一定要作体格检查（本讲不作系统叙述），仅作重点介绍。
1．必须暴露腹股沟 观察外生殖器，检查有无疝气及睾丸扭转。
2．应仔细听诊，应先听诊后作触诊
（1）肠鸣音消失就是重要体征，说明肠道动力衰竭，可提示存在腹膜炎。但肠鸣音存在不能排除腹膜炎。
（2）肠鸣音亢进提示急性肠炎，高调肠鸣音提示肠梗阻。
3．确定压痛点的部位 由于早期是内脏性疼痛，诉述的疼痛与实际病变部位是不一致的，如阑尾炎，诉述上腹痛，压痛点在右下腹。确定压痛的方法是，先令病人咳嗽，确定疼痛点，再从远处轻柔按压，最后至疼痛点。
4．腹膜刺激征 是指有肌紧张与反跳痛。现在认为咳嗽痛亦是腹膜刺激征，而且容易检查，病人痛苦少。在病人很紧张的时候，反跳痛可出现假阳性。其他如病人不敢直腰，喜弯腰而行、平卧时要屈腿，这些均提示腹膜受刺激的征象。
由于许多腹腔与盆腔严重疾患立即或随后发生腹膜炎，如宫外孕、胃穿孔、重症胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎等，所以腹膜刺激征是诊断腹痛的核心问题。
5．移动性浊音 当然是更重要的体征，但检查较困难，需要有一定经验，不予要求。
（五）腹痛伴随重要危重征象
如低血压、面色苍白、呼吸急促、意识障碍等。低血压、面色苍白多提示腹腔内出血或重症胰腺炎等；呼吸急促已上述；意识障碍亦可能是严重失血缺氧所致。
六、常见致命性腹痛
有宫外孕、急性心肌梗死、胃穿孔、急性重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠系膜缺血。肝脾破裂、腹主动脉瘤破裂较少见。
1．宫外孕 ①生育年龄妇女、有闭经史；②一侧突然撕裂样疼痛，实际上先有反复隐痛；③有内出血表现如面色苍白，休克、晕厥；④腹膜刺激征。
2．急性心肌梗死 40岁以上；上腹痛、恶心、呕吐，伴有胸闷气憋。
3．胃穿孔 ①有溃疡病史；②突然上腹剧痛；③板样腹、反跳痛；
4．急性重症胰腺炎 ①有胆道病史或酗酒、暴饮暴食史；②急性上腹痛向腰背放射；③症状体征不符；④可有呼吸急促、腹胀、低热、休克等。
5．化脓性胆管炎 ①有发热、腹痛、黄疸的夏科氏三联征；②肝区叩击痛明显；③全身感染中毒症状。这是胆管炎晚期阶段。
6．肠系膜缺血 本症早期很难诊断，不要求完全掌握，如下几点有助诊断：①有房颤病人，突然腹痛，应考虑肠系膜上动脉栓塞；②进食后腹痛，称“肠绞痛”，以致不敢进食，近数月消瘦，应怀疑肠系膜血栓形成；③腹痛后便血，应考虑肠系膜缺血。
（七）老年病人腹痛属高危征候
其理由是：
1．因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。
2．急性腹膜炎可无腹膜刺激征、不发热、白细胞不增高。
3．易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。
4．易发生主动脉、肠系膜等致命性疾病及乙状结肠憩室。.
5．基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。
（八）诊断急性胃肠炎应采用排除法
腹痛伴恶心呕吐不要轻易诊断急性胃肠炎，特别是老年病人。首先要明白，恶心、呕吐是迷走神经兴奋性增高所致，是非特异性症状。许多腹腔、胸腔及盆腔疾病，均可刺激迷走神经，而发生恶心、呕吐。首先排除心肌梗死、腹腔内炎症性疾患，最后才能诊断急性胃肠炎。急性胃肠炎一般经补液后迅速缓解，如经30～60分钟输液不缓解，应考虑其他严重疾病，如肠梗阻、阑尾炎、宫外孕等。
（九）常见腹痛的诊断要点
1．溃疡病 本病有规律性周期性腹痛；有夜间痛醒；呕吐或进食后缓解。
2．急性阑尾炎 有转移性右下腹痛，先有脐周或上腹痛，经8～12小时后，转移到右下腹痛。右下腹痛是局限的、持续的及固定的。注意：转移性疼痛可见于其他疾病。
3．胆道疾患 中年人，右上腹持续性疼痛，向右肩胛区放射；右上腹压痛，莫菲氏征阳性；可有既往发作病史。
4．肾绞痛 突然侧腹剧痛，向腹股沟放射，血尿（或镜下血尿）。
5．急性胃肠炎 有不洁饮食史或病毒感染；腹痛呈间隙性，部位不定；有水样腹泻；
（十）非特异性腹痛
由于42％急性腹痛病人诊断不明，但一般在3～4天、1～2周自行缓解。经多年随访观察80％～90％未见复发，仅少数因阑尾炎等疾病住院治疗，故国外提出“非特异性腹痛”的诊断名称。本病是指经详细询问病史、体格检查及相关辅助检查未见可确定的疾病。多见于20～30岁女性，但各年龄段均可发生。体征仅有腹部压痛，腹部X线检查正常。作为乡村医生尽管不宜作出此类诊断，但可作随访及长期观察。
 小结
1．包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱及全身性疾病。
2．腹痛可分为内脏性疼痛、躯体性疼痛及放射性疼痛。
3．根据发热、呕吐与腹痛发生的先后可区分内科与外科急性腹痛。
4．必须正规查体：望诊（腹股沟）；听诊（肠鸣音）；触诊（压痛点、腹膜刺激征）。
5．腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。
6．致命性腹痛的表现：低血压、面色苍白、呼吸急促、意识障碍。
7．即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、急性重症胰腺炎、化脓性胆管炎。
8．特殊人群：老人、妊妇。
9．原因不明的腹痛称为“非特异性腹痛”。
【胸痛】
多数胸部疾患表现为胸痛，但许多急性冠脉综合征病人并不胸痛，而是胸部难受，国外医学专著不再称“胸痛”，而改为“胸部难受”。其范围超过胸部，可扩展到颈部、肩部甚至下颌。本讲仍称“胸痛”，但对冠心病来说，包含胸部难受的含义。
（一）根据胸痛部位及特点可分下列四类
1．胸骨后痛 急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎及食管疾患（痉挛、食管炎）。胸骨后痛除心绞痛外，其次就是食道疾患。
2．胸膜性胸痛 最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次是纵隔疾患与食道破裂。最危险的是肺栓塞。
3．胸痛伴随腹痛、背痛或腰背痛 见于主动脉夹层、下壁心肌梗死、胰腺炎。
4．肌肉骨骼痛 有压痛（Tietze’s综合征、骨折）。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛。
（二）疼痛机制的临床意义
胸腔或腹腔疾患的疼痛可分为内脏性疼痛与躯体性疼痛。内脏性疼痛是支配空腔脏器或实质器官的自主神经受牵张所致；躯体性疼痛是支配胸腔或腹腔壁层胸（腹）膜的躯体神经受刺激所致。内脏性疼痛定位性差、钝痛；躯体性疼痛定位性好、锐痛。心肌梗死是内脏性疼痛，定位性差，说不清哪个部位疼痛，只能用手掌表示胸骨后痛一大片闷痛；如能用手指指出哪一点痛，则不是心肌梗死，而是肋间肌痛。胸痛与腹痛正好相反，而内脏性胸痛是严重的疾病如心肌梗死，而躯体性胸痛属胸廓疾病，非严重疾病；内脏性腹痛是疾病初期，或是内科疾病，而躯体性腹痛说明病变波及壁层腹膜，病情严重。
（三）几种胸痛疾病的说明
1．急性冠状动脉综合征 包括心肌梗死与不稳定的心绞痛。两者单凭临床症状是难以区分的，必须依靠心电图及心肌酶学检查方可鉴别。对乡村医生来说是很实用的。如胸痛或胸部难受，向肩部、颈部、下颌，则高度提示本症。一般伴随胸闷、气憋。
2．主动脉夹层 其疼痛特点是突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。双上肢血压或脉搏不等。主动脉瓣区有舒张期杂音。
3．非致命性胸痛特点 有局部压痛；转动躯干、呼吸及进食加重。
（四）发病率
引起胸痛疾病的发病率，在不同级别的医疗单位是不同的。表7-2-6是某三级医院的胸痛病因的报告，心血管疾病占89.4％，急性冠脉综合征占总数的80％。这些病人是经过基础医院筛选后到上级医院就诊的，所以在基层医院或乡村医生，胸廓疾患可能比例要高，但心中持有致命性胸痛的概念是有好处的。
表7-2-6 385例胸痛病因分析
心血管疾病 例数 呼吸系统疾病 例数 消化道疾病 例数 胸廓疾病 例数
急性冠脉综合征 308 肺占位病变 7 急性胃炎 3 颈椎病 5
其他心脏病 22 肺栓塞 6 反流性 1 肋间N痛 1
心脏神经官能症 13 结核性胸膜炎 2 肝占位 1 带状疱疹 1
主动脉夹层 1 肺炎 2 肾性骨病 1
肺结核 2
急性支管炎 2
支扩感染 1
合计（例数） 344 22 4 8
（%） 89.4 5.7 1.0 2.0
 小结
1．基本概念：实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。
2．致命性疾病：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔。
3．非致命性征象：有局部压痛，随呼吸、转动躯干、吞咽时加重。

【晕厥】
晕厥是一个很吓人的症状，家属或旁观者十分紧张，因为患者突然神志不清。但等到来就诊时可能完全清醒，症状亦可能完全消失，特别是年轻人，这种情况多数是功能性的。但如症状持续存在，或出现胸痛、腹痛、呼吸困难等，则是严重疾病，应立即到医院诊治。
（一）定义
晕厥是突然的、短暂的、可逆的意识丧失，伴随跌倒的症状。由于以意识障碍为突出表现，所以常看作神经系统症状，其实应看作循环系统的症状，根据晕厥定义是突然的、可逆性意识障碍，神经系统疾病如脑出血、脑梗死等均为不可逆的意识障碍，只有突然心排血量下降，导致一过性脑缺血，而心排血量恢复后，意识又可恢复，所以晕厥的最常见病因是导致一过性心排血量下降的疾病，属循环系统症状。国外是由心血管学科进行研究的。
（二）病因
晕厥亦是一个疾病谱很广的症状，可由轻、中、重、危不同程度的疾病所致。为便于判断不同危急程度，以下列三个等级来叙述。
表7-2-7 晕厥的病因
神经介导的反射性晕厥综合征
血管迷走神经性晕厥
颈动脉窦过敏
生理诱因；咳嗽、喷嚏、排尿、排便
环境诱因：闷热、久站、拥挤
恶性诱因：恐惧、剧痛、刺激 结构性心脏病及心肺疾病
心脏瓣膜病
AMI/缺血
梗阻性心肌病
心房黏液瘤
主动脉夹层
心包疾病/压塞
肺栓塞
直立性晕厥
自主神经功能失调，如糖尿病神经病
低容量性：失血（宫外孕）、腹泻 脑血管性晕厥
盗血综合征
短暂性脑缺血（双颈动脉、椎-基底动脉）
蛛网膜下腔出血
心律失常性晕厥
窦房结功能异常（包括快慢综合征）
房室交界系统疾患
阵发性室上性和室性心动过速
遗传性综合征（长QT间期综合征、Brugada综合征）
药物 类晕厥
代谢性（低血糖、缺氧、贫血、过度通气）
精神性（焦虑症、癔症）
癫痫

加黑斜体是致命性晕厥

（三）三大类晕厥
1．致命性疾病 严重内出血（如宫外孕）、肺栓塞、心包压塞、致命性心律失常、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病。
2．高危组病人 ①年龄＞45岁，特别是＞60岁；②有室颤病史；③有心力衰竭病史；④心电图异常。所以老年人晕厥应看作高危征候。
3．低危组病人 ①年龄＜45岁；②非劳力时晕厥；③无猝死家族史；④排除致命性晕厥，均为良性迷走神经性晕厥；但如果是在劳力时发生，或有猝死家族史者属高危病人。
正常的年轻人在剧烈运动时，通过增加心率，增加心肌收缩而使心排血量增加。如剧烈运动时发生晕厥说明不能增加足够的心排血量满足运动的需求，说明其心排血量是固定的，提示存在心脏疾患。有猝死家族史提示有肥厚性心肌病。
（四）病史要点
1．年龄 ＜45岁者（低危）；＞45岁（高危）。
2．先兆 有先兆为迷走神经性；心源性晕厥常无先兆，有亦仅3秒钟。
3．心脏病史。
4．三类诱因 生理、环境、恶性。
5．体位 立位常为迷走性的；卧位或坐位是心源性或神经源性的。老年人体位性晕厥很常见，应予注意。
6．药物 血管扩张药、降压药等。
7．既往晕厥史 如1年内晕厥5次以上，则不可能是心律失常性的。
8．家族史 如有猝死家族史，高度怀疑心肌病。
老年病人常由多种因素所致，除心血管病因外，最常见于直立性晕厥。
作为基层医疗机构及乡村医生多见功能性晕厥，但应警惕心源性晕厥，特别是致命性晕厥。通过初步询问病史可作出初步判断。
（五）高危与低危晕厥的要点
表7-2-8 高危与低危晕厥的要点
高危晕厥要点 低危晕厥要点
1．年龄＞45；＞60岁更甚
2．有心脏病
3．无先兆
3．劳力中
4．坐/卧位
5．家属猝死史
6．其他症状不缓解 1．年龄＜45岁
2．无心脏病史
3．有先兆症状
4．站立
5．恢复后无症状及体征


（六）处理
年轻人，单次晕厥，符合低危晕厥特点，可对症处理回家。其余均应到医院检查病因。符合高危晕厥特点者应到区（县）中心医院就诊。如晕厥恢复，其他症状不缓解者应及时就诊。
 小结
1．定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。
2．致命性晕厥：宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、心肌梗死。
3．高危与低危晕厥的诊断要点。
【抽搐】
抽搐是一个危重症状，据笔者体会，不能控制者几乎均死亡。从抽搐的病因（表7-2-9）可看出只有少数几种病因是不危急的如低钙血症、抗生素、癔症等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。
表7-2-9 抽搐的常见病因
类别 疾 病
颅内 感染、肿瘤、血管、外伤、变性
心脏 阿斯、心律失常、完全性AVB
代谢 高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性
中毒 见表4
全身 尿毒症、肝病、妊高症、
其他 高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病
表7-2-10 引起抽搐的药物与毒物
毒物或药物 种 类
药物 三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族
碳氢化合物
抗生素 喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。
灭鼠药 敌鼠强、有机氟类
杀虫剂 有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类

本讲主要通过生命体征与临床症状判断危重病情，以使危重病人得到及时救治。希望读者只能从正面来理解，就是具有上述表现者属危重征候，但不能因无上述表现而绝对排除危重疾病，虽然可能性很小，但通过连续观察则可更准确的判断病情。

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看的你的文章劲项强直视力模糊。你为了同行们付出了心血，你太辛苦了。

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