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二 乡村医生队伍建设与发展的制约因素 乡村医生队伍建设与发展的制约因素主要体现在“三个歧视”上： （一）政策歧视—— 新医改方案未对城乡基层卫生机构一视同仁。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》未能将农村卫生室与城市社区卫生服务站放在同等地位加以重视。根据新医改方案相关规定，城市社区卫生服务中心（站）的人员编制及劳资保障都有章可循。而由于我国卫生系统人事编制及相关福利政策一向仅下沉到乡镇卫生院，使村卫生室的执业（助理）医师与乡村医生，至今还被排斥在卫生编制之外。 相关项目政策歧视村卫生室执业医师。为解决部分乡镇卫生院缺少执业医师的实际困难，国家出台了招聘执业医师到乡镇卫生院上班的项目政策。卫生部、财政部《关于开展乡镇卫生院招聘执业医师试点工作的指导意见》（卫人发【2008】26号）、卫生部办公厅《关于做好乡镇卫生院招聘执业医师试点工作的通知》（卫办人发【2008】223号）等政策性文件，既不将村卫生室执业（助理）医师列入招聘范围，又不针对其出台相关政策，对村卫生室执业（助理）医师构成明显的政策性歧视。 财政补助政策对乡村医生构成地域性歧视。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》“zhengfu对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民zhengfu规定”存在两个缺陷：一是将乡村医生的劳资保障责任交给地方zhengfu，一些必须依靠中央财政转移支付才能维持正常运转的贫困地区地方zhengfu，对维护好乡村医生正当的劳资权益存在很大困难。二是该方案未限定最低补助标准，给地方zhengfu核定补助标准预留了伸缩空间。从二○○九年四月十六日卫生部网站发布的《全国各地乡村医生公共卫生服务补助情况通报》看，补助标准地区性差距巨大，最低的每年补助仅300元，最高的补助6000元，悬殊差距高达20倍。地区间财政补助标准差距过大，势必造成越是在艰苦地区工作的乡村医生，其待遇越低，从而导致农村地区卫生发展的“马太效应”。 （二）法律歧视—— 相关法规对乡村医生劳资权益赋予含糊。《中华人民共和国乡村医生管理条例》第二十三条第五款虽赋予了乡村医生“获取报酬”的劳资权益，但条例没有界定乡村医生的报酬来源是zhengfu补助还是患者支付，导致乡村医生的劳资保障缺乏法律依据。 法定劳资权益等同画饼充饥。《中华人民共和国执业医师法》第二十一条第六款，赋予了执业（助理）医师“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇”的法定权益，但我国现行医师人事编制政策仅下沉到乡镇卫生院，导致目前村卫生室的执业（助理）医师无法享受到《执业医师法》所赋予的法定劳资权益。 村卫生室医务人员工作职能无法律定位。虽然《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》既明晰了村卫生室的定位（农村三级公共卫生网网底），又明晰了村卫生室的医疗卫生职责（村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作），但对村卫生室医务人员的工作职能却未能给予应有的法律定位。目前，由于乡村医生的隶属关系不明确，在使用上，与zhengfu、卫生行政主管部门、医疗机构等任何独立法人单位都不存在劳动合同关系，使乡村医生所从事的医疗卫生职能一直不受《劳动法》保护。如具有合法资质的乡村医生，如果调动工作，在村卫生室工作时限不算工龄，在工作岗位上发生了意外不算工伤等等。 （三）行业歧视—— 卫生与教育，一个涉及公民的身体素质，一个涉及公民的文化素质，是公民谋求自我发展和提升民族整体素质必不可少的两个重要民生行业。按理讲，无论是城市还是农村，这两个社会属性基本相同的民生行业从业者应该享受到公平的国家待遇！但事实并非如此。我国的乡村医生与民办教师同生于上世纪５０年代，是社会各界公认的农村“孪生兄弟”。但随着农村改革与社会变迁，这对“孪生兄弟”却有着截然不同的身份和命运，民办教师早已转为公办，其工资福利、养老医疗等问题全都解决了，而乡村医生目前还处于被边缘化状态，使这个群体至今无从享受经济社会发展成果。更令人不可理喻的是，教育行业从业者的工作岗位越是在农村基层，待遇保障得越好，而医疗卫生行业的从业者则恰恰与之相反，工作岗位越是在农村基层，待遇却越差，甚至没有待遇。 第三章 农村卫生改革及村卫生室建设对策建议 为了实现农村人口能就近“有地方看病、有医生看病、看得好病、看得起病”和“小病轻病不出村、常见病多发病不出乡、疑难大病不出县”的农村卫生改革目标，国家已采取多种形式来强化农村医疗服务体系建设。新医改方案提出，3年内将实现全国每个行政村都有卫生室，这一决策令人鼓舞。但由于农村医药卫生事业的历史欠账太大，使农村卫生改革所面临的形势相当严峻，任务相当艰巨，技术层面的情况相当复杂。现就技术层面对农村卫生改革和村卫生室建设提出以下对策建议，供医改决策层参考。 一 化解医疗体制矛盾，科学设计新的农村医疗体制 过去，我们一方面要求把村卫生室建成能为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，一方面又不给村卫生室提供相应的财政扶持，这种“又要马儿跑得好，又要马儿不吃草”的矛盾作法，导致村卫生室的医疗行为普遍采取自给自足、自生自灭的企业运作模式，根本就无法体现农村医疗服务的社会公益性。与此同时，乡村医生的主要收入来源不是来自于农村公共卫生工作，而是来自于诊病卖药，也就是说农村的公共卫生工作搞得越好，病号就会越少，乡村医生的医疗收入就会越低。这种自相矛盾的体制设计，不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针落到实处。因此，要结束农村卫生这一尴尬，就必须科学设计新的医疗卫生体制，让各级zhengfu承担起农村基本医疗与公共卫生职责。笔者认为：zhengfu在举办农村基层公共卫生机构时，应当将遵循农村卫生事业的公益性作为选择方向，具体可以将四个“公”字作为实现路径。即：zhengfu加大公共财政投入，强化农村公共卫生机构建设，将农村公共卫生机构建成非营利性公有制卫生机构，以确保农村医药卫生事业的社会公益性。 二 将村卫生室建设纳入zhengfu刚性职责 就我国卫生国情而言，８亿农民看病远、看病难表现得更加突出。从农村自然条件、幅员面积、人口分布和医疗服务可及性来考虑，由于村卫生室是距离农民最近的农村基层非营利性公共卫生机构，对保障农民健康所发挥的作用非常明显。可以说，村卫生室建设得如何，将关系到农村卫生改革的成败。因此，zhengfu在已明确乡镇卫生院为全民事业单位的基础上，也应当进一步明确村卫生室的公共属性，将切实抓好村卫生室建设纳入农村卫生改革规划，确保每个行政村都有一所达标卫生室。这样，既可以切实解决农村人口的医疗卫生问题，又可以优化广大乡村医生的工作环境。 三 明确村卫生室功能定位及从业医生工作的法律地位 “新医改方案”虽然对村卫生室的功能已经给予了明确定位，但所出台的配套措施还有必要进一步细化。如村卫生室的设置原则、建设标准、职能和任务、业务收入、乡村医生的培训和考核等，都有必要逐一细化。村卫生室较乡镇卫生院相对弱势，国家层级的管理方案尤其要明确乡镇卫生院与村卫生室的职责分工及国家人均公共卫生经费投入的划分办法，尽可能确保村卫生室的正常运转。针对村卫生室医务人员的工作职能一直无法律定位这一问题，zhengfu及相关部门在乡村医生的使用上，应当理顺人事制度，规范用人程序，明晰村卫生室医生卫生职能的法律地位，让村卫生室医生所从事的基本医疗服务与公共卫生服务能够受到《劳动法》保护。这是一个涉及乡村医生履行医疗卫生职责与获取劳资报酬是否具有合法性的核心权益问题。 四 明确村卫生室所有权性质及其隶属关系 目前，我国农村公共卫生网的所有权性质是：县区医院和乡镇卫生院（包括地名卫生院）属全民事业单位性质，村卫生室则是以私所有制为主。未能理顺农村三级公共卫生网的所有制关系，至少存在三个问题：一是，如果村卫生室的所有权归属为私有制，就会使农村卫生改革出现“若不进行建设投入，将无法有效解决农村人口的医疗问题，若投入又会造成国有资产流失”的两难境地。二是，如果村卫生室的所有权归属为私有制，国家将会因为农村三级公共卫生网的所有制性质差异，无法科学地明确村卫生室及从业者的隶属关系，对村卫生室的建设发展和乡村医生的规范化管理，将缺乏政策支持和理论依据。三是，一切私有资本都坚持逐利原则，只有国家公共资本才有可能更加注重民生利益与社会效益。如果村卫生室的所有权属为私有制，村卫生室所提供的服务体现得更多的将是趋利性，这样将无从体现村卫生室医疗卫生职能的公益性与服务性。因此，国家果真要秉持医疗卫生服务的社会公益性，就必须在构架农村基本医药卫生体系及出台村卫生室相关政策时，理顺农村三级公共卫生网的所有制关系，并在此基础上，明确村卫生室及从业者的隶属关系。笔者认为，对村卫生室隶属关系的明确，应当以行业归口的乡村卫生一体化管理为妥，如村卫生室的固定财产、人事、业务技术、资金运行、医疗行为、质量监管等均应由县级卫生行政机构受权乡镇卫生院管理，而从业者的组织关系应当隶属村支部，从业者的执业状况与医风医德等则应交由村两委会负责考评，以充分发挥社会监督作用。另外，为确保zhengfu能够收到更多农村卫生绩效，建议让非党员村医进入村委会，让党员村医进入村支委会，给村医一定的事权，尽可能为他们能够开展好农村公共卫生工作创造条件。 |
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的确，乡村卫生室是被相关（极少数医务行业的在职人员歧视）人员的鄙视，因为乡村医生98-100%的人还没有通过国家级的（执业医师和执业助理医师）考试，也就是说还没有正规的医师资格，所以被人歧视是正常的。但是你又反过来想，如果取得了（执业医师和执业助理医师)资格证书的人他会到乡村来搞义务吗，99%的都不会下村来搞。如果就像国家补贴的那样年薪2--3000元的补贴咋个养活一家三口，只有一个办法，就是招招聘乡村医生编职试，这样拿国家财政工资和义务奖金，这样可能就没有谁会不愿意了，但是现在社会复杂，往往都是有关系的人才有资格进编职，（但也有极少的人可以进入）， 呵呵呵呵 不要见怪，感叹自己少读几学书，没有文化及能力，发发牢骚。（视而不见就行） |
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