发热的形成与退热药的合理使用

发热即体温异常升高。小儿时期正常体温可波动于一定范围，正常小儿腋下体温一般在36.0℃～37.0℃左右。临床上根据体温的高低可：(1)低热：＜38℃；(2)中热：38～39℃；(3)高热：39～41℃；（4）极热：＞41℃［1］。


　　不同的热型对人体的影响是不同的。人体可以保持较恒定的体温，主要是由于下丘脑体温调节中枢，通过机体的产热和散热的机制协调来实现的［1］。由于有的人对发热的形成以及发热的正负向作用不够了解，现在对退热药的应用有泛滥的趋势，有必要再谈发热的形成以及退热药的合理使用，本文拟从以下几方面予以介绍。


　　1 发热的形成


　　发热的形成是机体对内环境的变化所产生的反应，它包括感染、炎症过程，如血管疾病、损伤修补以及免疫机制释放的蛋白碎片、细菌的脂多糖毒素等称为外源性致热原，些外源性致热原刺激单核细胞和吞噬细胞产生和释放内源性致热原(EP)，EP可通过特异载体导入脑内，改变下丘脑的体温感受器和放电频率，从而升高体温调定点(T-set)，以致产热增加，散热减少，体温达到一个新的水平，即为发热的形成。


　　2 发热的病理生理变化


　　2.1 发热对特异性、非特异性免疫的正向影响 (1)体温在一定范围内升高以及某些与发热有关的因素，能增强感染宿主的抵抗力，增强特异免疫反应，其中增加T细胞的功能最为重要。在42℃以下，发热对T细胞介导的细胞免疫，包括对细胞的产生、增加和功能活化起促进作用。(2)某些细胞因子如IL-1、IFN的产生和活性通常都因体温升高而增强。IL-1作为细胞因子和内源性致热原可引起发热，同时也促进T细胞的有丝分裂。体温升高可能诱发T细胞合成抗休克蛋白，它能提高T细胞的热耐受能力，保护T细胞免受温度升高的损害［2］。(3)体温升高能增加B细胞介导的体液免疫应答中特异性抗体的产生，体液免疫可以抵消体温升高对B细胞的不利影响。(4)体温＜41℃可增强吞噬细胞的功能。(5)发热可直接影响病原微生物的代谢，减少其对机体的损害。


　　2.2 发热对机体的负面影响及危害 发热是机体对外界各种致病因素的防御反应，对人体的积极意义是肯定的，但发热对人体的负面影响和危害也相当普遍，严重者可危及人的生命，应该引起高度的重视。


　　(1)高热使各种营养素的代谢增加，机体耗氧量加大，体温每升高1℃，基础代谢率增加13%，过多的水分丧失可致脱水、心率加快、心脏负荷加重。(2)高热可增高颅内压，体温每升高1℃，颅内血流量增加8%，大脑皮质过度兴奋，出现烦躁、头痛或高热惊厥，严重者可出现谵语、昏迷、呕吐和脑水肿。(3)高热时消化道分泌减少，消化酶活力降低，胃肠蠕动缓慢，食欲不振、腹胀、便秘等。(4)发热时由于代谢增加，原有病原微生物代谢产物和毒素共同作用，还可出现呼吸窘迫综合征、横纹肌溶解、肝肾功能损害和凝血障碍。(5)致使热性耗竭，持续性高热和超高热，可致心舒张期充血减少，低血容量，出现神经系统紊乱、恶心、呕吐、苍白、皮肤厥冷、大汗、心动过速、低血压等。对有的患儿，可出现热假死现象；表现心舒张压低、心排出量减少致动脉压下降，外周静脉血淤积、循环衰竭，并发头晕、眼花、眩晕、意识丧失。


　　3 退热药的合理使用


　　3.1 退热药应用的选择时机及适应证 在什么情况下要退热处理，在哪种情况下使用哪类退热药。发热的病理生理表现以及发热对机体是否产生影响是我们选择退热药的依据。我们反对无论什么样的发热都使用退热药，也反对那种明显有损于人体的发热而采取不予处理的态度，因此，退热药的应用要选择时机及适应证［3］。


　　下列情况特别注意退热药的合理使用：(1)体温＜38.5℃伴全身不适感者，可暂不使用退热药，密切观察。(2)超高热病人，无论情况如何，需要紧急处理，包括化学药物及物理降温。(3)发热病人，无论发热高度如何，伴全身中毒症状者，要注意病情，确定诊断，不要盲目应用退热药。(4)中暑及热耗竭病人，应在紧急物理降温后，辅以化学药物退热。


　　以上只是一种相对的概念，要根据临床情况及病人的状态来分析决定，不可一概而论，以免造成盲目性，危害病人。


　　3.2 临床常用退热药的基本概况 临床常用退热药，根据作用机制大致可分为3类：(1)非甾体类抗炎退热药：A类：酮洛芬、消炎痛。B类：阿司匹林、奈普生。C类：布洛芬、双氯芬酸、扑热息痛。(2)类固醇抗炎退热药。(3)中草药类清热解毒药：安宫丸、清开灵、双黄连等。


　　3.3 退热药的不良反应及毒副作用 解热镇痛药的不良反应及毒副作用临床时有发生，少数反应严重，反应最多的要数非甾体类抗炎药，损害几乎涉及数器官和组织［4］：(1)过敏反应；(2)消化道损害；(3)泌尿系统损害；(4)中枢神经系统损害；(5)循环系统损害；(6)血液及造血系统损害；(7)呼吸系统损害；(8)免疫系统损害。


　　4 临床滥用退热药的防范及对策


　　目前，退热药的滥用或不合理用药现象非常普遍，主要表现在适应证不符，剂量过大，疗程过长，用药种类与复方过多，低热或已退热仍在用药，随访与遵从医嘱差等。


　　WHO的合理用药原则是：(1)药物无误；(2)指征适应；(3)疗效、完全性、使用、价格对适宜；(4)剂量、用法、疗程妥当；(5)用药对象适当，患者遵从医嘱；(6)无禁忌证、不良反应等；(7)药品调配与提供药品信息无误。

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