眼睑水肿一个月，加重一周

患者，女，48岁

主诉：眼睑水肿一个月，加重一周
现病史：患者一个月前无明显诱因出现眼睑水肿，晨起为重，无发热，无咳嗽，咳痰，无头痛、头晕，当时未在意，一周前上述症状加重，遂来我院就诊，发病来活动后气喘，饮食差，睡眠差。

既往史：高血压病史十余年，平素口服卡托普利维持，血压控制不满意，否认糖尿病、肝炎、结核等传染病史。

个人史、家族史、月经史无异。生有一子一女，体健。

体格检查

T 37°c P 90次/分 R 24次/分 BP：150/95 mmHg

一般情况可，神志清楚，精神稍疲惫，贫血貌，双眼睑明显水肿，全身皮肤黏膜无黄染及紫绀，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大，心脏听诊未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

双肾B超：双肾大小正常，实质回声略强，与集合系统界限欠清，集合系统未见分离扩张，膀胱充盈尚可，壁稍毛糙，内透声可。
意见：双肾肾病，结合肾功。

心电图检查：窦性心动过速，偶发室性早搏。

肝功肾功：
ALT 33 (谷丙转氨酶正常值0-40）
AST 35 (谷草转氨酶正常值0-40）
TP 63.6 g/L (总蛋白正常值60-80）
ALB 39.8 g/L (白蛋白正常值35-55）
GLB 23.8 g/L (球蛋白正常值20-30）
UREA 5.67 mmol/L(尿素氮正常值1.7-8.3）
CREA 83.22mmol/L(肌酐白正常值44-110）
UA 175.00mmol/L(尿酸正常值90-420）

尿常规：WBC 1+ 蛋白2+

讨论问题：

1、该患者的诊断？

2、治疗原则？

3、需要进一步的检查？

希望大家积极参与讨论！

都是高血压惹的祸吧！很年轻，靶器官受损，比较可惜血压控制的不理想。不多说了，冷，呵呵。

1.诊断肾炎
2.消炎，降压，对症
3.血常规

建议做甲状腺功能和促甲状腺素,看看是不是低引起的

该患者是早期高血压肾病，治疗：1保持良好的心态，戒烟酒，适当的体育锻炼;2控制好血压。

诊断1：二期1级高血压（高血压10年，血压控制不满意，血压150/95mmHg)
2:慢性肾盂肾炎，高血压肾病肾功能不全代偿期（高血压10年，一月前晨起时眼睑水肿，贫血貌，双肾区叩击痛，尿白细胞1+尿蛋白2+双肾B超集合系统界线欠清，膀胱壁稍毛糙，尿素氮，血肌酐正常），
3：贫血（中重度贫血可有，活动后气促，贫血貌，心电图窦性心动过速（但脉搏90/次，是阵发生窦性心动过速吗），偶发室早，
检查：血常规（贫血性质，程度，有无感染）尿常规（尿比重）尿细菌培养及药敏，肾盂造影，血电解质。动态心电图，心彩超（排除冠心病，高心病）。
治疗原则：控制血压，纠正贫血，低盐低蛋白饮食，避免肾损害药应用，利尿，有感染者抗感染，及对症治疗。

肾病综合症，
降压。
抗生素治疗 支持营养治疗。
复查尿常规。
口服阿胶口服液，

本病例是否为高血压肾病还是肾性高血压为本病例诊断关键，本人倾向于后者，理由48岁便已有高血压病史十年，三十几岁高血压首先要排除继发性，个人认为病史还嫌不足，从双肾B超示双肾实质回声略强，与集合系统界限欠清，集合系统未见分离扩张，膀胱充盈尚可，壁稍毛糙，分析应该有慢性泌尿系感染（膀胱炎，肾盂肾炎），按理应当有相应的病史和体征，如反复尿频尿急尿痛等膀胱刺激征症状甚至发热等，如此重要的病史被忽略的确有点遗憾，高血压肾病难以解释泌尿系炎症的B超表现，一般无明显变化，仅在肾衰时可见肾脏有不同程度缩小，因此B超不支持高血压肾病的诊断，尿常规：WBC 1+ 蛋白2+ 也不支持高血压肾病，高血压肾病一般以蛋白尿为主，镜检有形成分相对较少，本例WBC 1+也不支持高血压肾病，而且高血压肾病一般都有心肌肥厚，本病例心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏，本人认为为贫血所致，与高血压所致心肌肥厚不能等同，综上所述，排除高血压肾病，诊断为慢性肾盂肾炎，膀胱炎，肾性高血压。
治疗：1.卧床休息，低盐低脂肪高蛋白饮食；2.抗感染，尽可能根据药敏试验结果结合临床疗效来选用敏感的抗菌药物，疗程要足。3.多饮水，促进病原体从尿液中排出，适当使用利尿剂，注意电解质紊乱；4.降血压和血管扩张剂的应用，慢性肾盂肾炎病理改变一般为肾脏萎缩，降血压可以减低肾血管的阻力，血管扩张剂的使用可以改善肾脏的微循环，有利于肾脏病变的修复，降压首选复方降压胶囊（为地巴唑和双氢克尿噻的复方制剂），有扩张血管变和利尿的双重作用，并使用654-2 10毫克每日三次，以改善肾脏微循环。5.中医辨证论治治疗，中医在慢性肾病方面有很不错的疗效，建议及早应用！
进一步检查须做尿培养，血常规，肾盂造影或肾脏CT，必要时可以穿刺活检。
个人愚见，如有冒犯还望海涵！

非常感谢大家的参与，尤其白云儿版主、mengyuangong、任梦飞版主的精彩发言，因为时间原因一直没跟大家反馈此患者的治疗情况，今日患者已经出院，现把治疗情况说一下，希望大家指点：

初步诊断：
高血压肾病（二期）
高血压病
贫血
泌尿系统感染（膀胱炎）

治疗：青霉素皮试（-）
NS 250ml
青霉素 960万单位

5%GS 250ml
川芎嗪 200mg
静滴 每日一次

双克 25mg bid 螺内酯 20mg bid 缬沙坦 80mg qd 丹参片 3片 tid

vitb12 500ug im qd

以上治疗7天，今日复查尿常规（试条，尿八项）蛋白阴性 潜血阴性 ，血压140/80mmHg，患者水肿明显减轻，自述乏力、活动后气喘、心慌减轻。心脏听诊2分钟未闻及早搏出现。瞩：低盐饮食，严格控制血压。要求出院。

说明一下心电图和查体不符的原因，个人考虑是患者上到二楼后马上做心电图引起的。

还有一点患者没有做血常规检查，因为本院的血常规检查设备故障。

非常赞同任梦飞版主提出的“本病例是否为高血压肾病还是肾性高血压为本病例诊断关键”，接诊后在诊断为高血压肾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合症，肾性高血压几个诊断比较纠结，该患者高血压病史十余年，医疗知识缺乏，未引起重视，血压一直控制不好，经常有200/120mmHg ，尿蛋白2+，但是肌酐、尿素氮正常，不符合肾炎诊断，血蛋白正常又不支持肾病综合症。综合分析诊断：高血压肾病比较合适。到现在也没搞清楚到底如何鉴别和诊断任梦飞版主说的高血压肾病和肾性高血压。。。

首先感谢sxmz超版提供这样好的病例，根据病史，症状，体征及相关检查，我个人觉得泌尿道感染与高血压肾病两者都存在，只不过目前引起眼睑浮肿尿蛋白，尿白细胞等一个是主因，另一个起辅助作用，当然患者条件允许可做相关肾泌尿道造影，肾活检等检查以确诊，不过基层有些土办法也可一试，就是药物试验：患者在控制血压的基础上加用有效的抗生素，持续吃一段时间，其间和停药后定期做尿常规，如果是泌尿道感染引起者，其间或停药短期内不会出现尿异常，但如果是高血压肾病，虽血压控制正常，但其造成肾病多短期内不可逆转，还会出现尿异常。不过从治疗方案和效果看，我还倾向与泌尿道感染引起。以上个人浅见，仅供参考。如有冒犯之处，还望海涵。

那晚感觉比较冷，我只是大致了看了下病例，连肾功都没看到（呵呵，当时还在聊天，以为给的肝功，肾功先暂时省略了，晕），个人因为倾向于比较常见的原发性高血压长期血压控制不理想导致的靶器官受损，回帖比较偷懒。后来看了下任版主的回帖，突然想起一个问题，这个应该是我平时有点忽略的问题，不知道大家有没有忽略？那就是高血压病在我国南北方患病率的差异比较大，以前看实用内科学里面说明全国做过健康调查表明，成人男女患病率最高的都是在我们东北，实际情况也确实如此，具体原因不明，不过东北的饮食口味太重，钠摄入太多，应该也是一个原因吧。由于自己地处这样的一个环境，所以三十多岁患病的患者比较多，而且这类患者我观察过都有一个特点，血压比较高，症状却比较轻，即使有些通过药物等综合治疗血压控制的也并不理想，血压波动比较大，加上现在人们的自身健康意识（特别是农村）比较差，连最起码的正规用药都达不到，十几年后靶器官受损严重。因为版主也地处北方，当时看到该患的患病年龄也没多想。
纵观整个病例，没有提到有泌尿系的一些主要病史确实是有些遗憾，按照我个人的理解病例中没有提及，我就会忽略不记（对于版主我可能会和普通会员的思路不一样，哈哈），也就是以前没有什么重要的病史，包括本次的重要表现，“眼睑水肿”。不过如果本患者仅仅有尿频，尿急等病史，对于该患者的参考价值也并不是特别高，女性患者反复的出现下尿路感染是太正常不过的了，生理原因而已，要是男性，参考价值很大！既往史可能再多提一点平素除了用卡托普利外还有没有用其它药物，以及具体的用量，血压波动的具体数值，这样对原发性还是继发性可能也会有点参考，原发性的即使再顽固，药物选择好了，联合用药，生活习惯的改变，血压也会有所控制一些，继发性的如果没有治疗原发病，血压不会有多大改变。即使我们在用利尿剂，长期按照原发性的治疗，没有查到继发性的原因，没有真正的用药物干预所谓的原发病，血压还是会很差。其实刚来诊时虽然提到血压控制的不满意，但也不是高得特别吓人，这也是这类患者的特点，忽高忽低的。
我个人的理解，假如是继发性高血压，从病例来看，也是考虑肾实质性疾病，那么十多年的病史在没有任何这样的治疗情况下，肾脏的实质性改变应该是比较严重了，而结合B超来看，双肾大小没有改变，实质也只是有轻微的改变，所有的集合系统改变也并不是想像中的“严重”，膀胱炎是可以确诊的，这个没有什么质疑，我们现在要想的是，十多年的病史，仅从给的尿常规，肾功，肾脏B超的改变在没有正规按照肾实质病变治疗的情况下现在的这些辅助检查是否完全解释的通？如果从缓进型的高血压逐渐的肾损改变这些是否又能解释的通？
我们知道原发性高血压靶器官的损害和血压的控制情况，病程都是密切相关的，这种血压控制不理想的肯定会早早晚晚出现这些器官的损害，随病程的进展肾脏可先出现蛋白尿，但是凡事也并不是那么绝对吧，包括蛋白尿出现的多点少点没有完全的绝对，尤其这种1+、2+的，（3+、4+要引起重视）而其它项目又没有临床意义的，对于一种疾病的诊断是否有特别高的实用参考价值，要注意尿蛋白有些生理性的原因也会出现，病理性普通感染的也会出现那种情况，还有仪器的原因，假阳性等情况，注意复查，还记得一个医师看到一张化验单有比较可怕的“管型”，把人家家属立即叫来交待的非常重，吓得家属那个汗，第二天复查，根本没有，都多少年了，现在那个患者还活着。WBC1+没临床意义，蛋白2+现在阴性了，就算肾脏没有损害，只要膀胱炎复发也有可能再次“出现”。
心电图与查体时不一致，这种情况很多，有的患者活动一圈，激动就变这样了，还有的时候即使在同一楼层不能及时的做心电图，也会出现阵发性的情况，但出现偶发室早，活动后气喘，还是要注意器质性心脏病，室早要比房早重视些，特别是有症状的情况下，心电图本身对左心室肥大的敏感性就不高，要定期复查心电图以及做心脏彩超明确下诊断，另活动性气喘有可能和贫血有关，当时到外院查个血常规好了，看看血色素多少，看看贫血的程度，肾性贫血的可能性极大了。还要排除下比较常见的缺铁性贫血等。血Cr,BUN早期敏感性也不高，肾损不到一定程度时不会有改变，就像肝脏一样再生能力强，早期的临床表现及检查都看不出什么，等到真正到了不行的时候才能查出来，那时也就什么都晚了，可是我们又没有别的办法，定期复查肾功，在基层医院活检，造影什么可能没有那个条件，再一个患者大多都不接受，认为病情没有那么严重。
七天的治疗，血压整体的波动情况？十多年血压控制的不理想有可能是患者没有正规得到医师指导用药的结果，目前从所有的资料来看，我还是倾向于原发性高血压的诊断。

患者血尿素氮升高，注意患者是否服用卡托普利（出现假阳性）及长期贫血（肾血管收缩，缺氧等引起）等可引起血尿素氮和血肌酐升高，个人认为不能一项检查异常认为患者存在肾功能不全，肾B超对肾盂肾炎，肾功能检查存在一定局限性（只能了解肾大小，形态，有无肾积水）内生肌酐清除率可了解肾是否处于代偿期，血尿素氮，血肌酐了解肾是否失代偿，肾穿刺对了解病因和肾损害是否可逆有决定意义，肾脏有很大代偿能力，只有肾小球滤过率下降至正常25%以下时，机体才会出现异常，为什么非等到患者症状明显，尿毒症时才做肾穿刺，到那时肾穿刺的意义只有确诊，而错过最佳治疗时机（很多尿毒症患者都存在这个问题），
贫血原因：1肾衰引起的典型贫血特点，正细胞正色素性贫血，且随病程进展越明显，其主要原因为肾功能不全时红细胞生成素的减少引起，患者现在不具备。但在临床上其早期多为缺铁性贫血（肾衰引起贫血除红细胞生成素减少外还有机体代谢产物对骨髓造血抑制，红细胞寿命缩短患者食欲不振，消化不良，铁吸收利用障碍，出血等）
2子宫肌瘤患者常月经改变：表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血不知患者月经周期是否缩短，有无不规则阴道出血，且贫血也可引起月经失调。
3阿斯匹林引起胃肠道慢性隐性出血可致缺铁性贫血，卡托普利可降低肾促红细胞生成素合成并减少血红蛋白合成抑制物质的降解，从而降低血红蛋白水平，不知患者是否服用阿斯匹林。
4中国人饮食结构不合理，存在铁摄入不足现象。
5当血红蛋白为65～75g/L时，除一般贫血症状如头晕、头痛、易疲倦、虚弱等外，常有循环系统症状，如心悸、气短和劳累性呼吸困难，机体缺氧，代偿性心输出量增加。心率的增快，长期慢性贫血常使心肌长期处于缺氧，心肌脂肪变性，心脏储备功能减退、同时患者有高血压病且血压控制不满意，易加重心脏负荷，胃肠淤血致食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、便秘等影响蛋白质和铁的吸收，肝淤血可诱发和加重贫血，贫血使肾血管收缩，肾缺氧，可有尿多，轻度尿蛋白，甚至氮质血征等。贫血越严重，心，肾功能也越差，三者形成恶性循环，从而形成心，肾，贫血综合征。如患者存在有肾功能不全则贫血会更明显。
从以上几点综合分析，造成患者贫血的原因是多方面的，患者虽然月经不太多，（女性轻度贫血常见），但其主要原因可能是第2，4，5点。以上个人浅见，有冒犯之处还望海涵。

因为对于患者的诊断和进一步检查不确定，所以治疗结束后建议患者去上级医院复查，血常规显示：血红蛋白 74g/L 尿素氮8.9mmol/L ，余正常。

妇科检查：子宫肌瘤

追问患者月经史，诉平时月经量不是特别多。。。。

大家分析下，患者贫血原因何在？子宫肌瘤引起的？