2010年著名网校执业中西医医师考试方剂学讲义十四

第十三单元　理血剂
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一、大纲要求
( _9 U% g: J- ^/ r1 o1 ]　　1.活血祛瘀剂的基本配伍规律。
　　2.血府逐瘀汤、复元活血汤、补阳还五汤、温经汤、生化汤、咳血方、黄土汤的组成药物、功用、主治证候及主要配伍意义医学教育网整理。
　　3.桃核承气汤、十灰散、小蓟饮子、槐花散的组成药物、功用及主治证候。

　　二、要点详解
　　（一）概述
1.
5 t0 J) W$ J# j) D8 j适
用
范
2 k/ p1 y3 `. ?7 s围 　　理血剂适用于各种原因使血运失常，而造成的蓄血内停或离经妄行的病证。瘀血证当用活血化瘀法；出血证则用止血法。故理血剂主要分为活血祛瘀和止血两大类。瘀血和出血本为两种不同的病证，但二者又是互相促进和互相转化的，如血溢于脉外，而停蓄于机体内，便成为瘀血；而瘀血久留不去，血脉瘀阻，脉道破损，又可导致出血。因此，活血和止血两法，在临床运用时，往往须配合使用，但要分清主次，有所侧重，使瘀祛不伤正，血止不留瘀
　　血证病情比较复杂，除有寒热虚实之分外，还有轻重缓急之别。使用理血剂时，必须探求致病原因，分清标本缓急，做到急则治其标，缓则治其本，或标本兼顾。同时要注意，逐瘀过猛，易伤血，久用逐瘀，易伤正，故必要时可配以补血益气之品，使消瘀而不伤正
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配
3 q! o# a. @# O3 r Z; h7 x伍 　　活血祛瘀剂适用于蓄血证和瘀血证。常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、丹皮等活血祛瘀药为主组成方剂。气行则血行，血瘀则气滞，故活血方中常配理气药，如陈皮、青皮、木香、香附、枳壳、乌药等以行气活血；血得温则行，遇寒则凝，寒凝成瘀，故应配吴茱萸、桂枝、肉桂、小茴香等温通药，以温阳散寒通脉。此外，还应根据病情的寒热虚实，酌配相应的药物，若血瘀日久，新血不生，阴虚血少者，可配生地、麦冬、阿胶、白芍、鳖甲之类以清热养阴；若因虚而致血瘀者，当配黄芪补气以促血行；若血与热结，需配荡涤瘀热的大黄、牡丹皮，使瘀祛热自消；还可据瘀阻部位不同，辅以引经药，以直达病所
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配
1 a4 m* Q6 F) N/ P9 Z' ? X) h伍 　　止血剂适用于血液离经妄行而出现的吐血、衄血、咳血、尿血、便血、崩漏等各种出血证。常用止血药如侧柏叶、大小蓟、槐花、仙鹤草、三七、棕榈炭、灶心土、艾叶等为主组成方剂。但出血证病情颇为复杂，病因有寒热虚实的不同，出血部位有上下内外的区别，病情有轻重缓急的差异。所以止血证的运用，应随证情而异。若因血热妄行者，应配大黄、栀子、黄芩、丹皮、生地等清热以止血；若因阳气虚弱，脾不统血者，应配干姜、附子之类温阳以止血；若因冲任虚损者，当配补血药以固冲任；对于上部出血忌用升提药，可适当配合少量的引血下行之品如牛膝、代赭石等；下部出血忌用沉降药，可配合少量升提药如焦荆芥、黑升麻、黄芪等。若慢性出血应着重治本，或标本兼顾；若突然大出血，则需采用急则治其标之法，着重止血以节流；如气随血脱，则又急需大补元气，以挽救气脱危证为先。此外特别应该注意，止血勿忘防瘀，故在止血的同时，常常配伍活血化瘀之品，如当归、川芎、丹参等。总之，“见血休止血”，必须做到审因论治，才能提高疗效
　　
　　（一）活血祛瘀
　　1.桃核承气汤
J. w5 R) j/ c! v; X4 h( g! B2 {1 `　　【组成药物】桃核、大黄、桂枝、甘草、芒硝。
　　【功　　用】逐瘀泻热。
, B- j- p8 ]5 x9 R　　【主治证候】下焦蓄血。症见少腹急结，小便自利，谵语烦渴，至夜发热，甚则其人如狂，以及血瘀经闭、痛经。舌燥苔黄，脉沉实或涩。
　　【配伍意义】桃仁破血祛瘀，大黄荡涤邪热，攻逐瘀血，二药合用，瘀热并泄，共为君药。桂枝温通血脉，助桃仁行血散血；芒硝咸寒，泻热软坚散结，助大黄泻热祛瘀，共为臣药。炙甘草益气和中，且可缓和诸药峻烈之性，使祛瘀而不伤正，为佐使药。
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　　2.血府逐瘀汤
0 X. o1 T$ Y3 f. j) t1 [9 h　　【组成药物】桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。
　　【功　　用】活血祛瘀，行气止痛。
. u' b* ^; c: P1 K3 ?　　【主治证候】胸中血瘀，血行不畅。症见胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或夜不能睡，或夜寐不宁，或夜睡多梦，或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红，舌边有瘀斑或舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。
* U* b" I" B9 r- y　　【配伍意义】桃仁、红花活血祛瘀，为君药；川芎、赤芍、当归增强君药活血祛瘀之功，共为臣药。柴胡疏肝解郁，调畅气机，升达清阳，以利降浊；枳壳下气除痞，开胸行气；桔梗宣开肺气，载药上行，合枳壳则升降上焦之气而宽胸；牛膝善降，通利血脉，引血下行，四药配伍，升降并用，调气和血；更配生地清热凉血，清心除烦，与当归相合，养血润燥，祛瘀而不伤好血，共为佐药。甘草缓挛急，通百脉，又能调和诸药，而为使药。
　　
$ j- K. ^5 V# q+ M) I　　3.补阳还五汤
　　【组成药物】黄芪、当归尾、赤芍药、地龙、川芎、桃仁、红花。
s) ]7 }" V8 i　　【功　　用】补气，活血，通络。
　　【主治证候】中风后遗证。症见半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，下肢痿废，大便干燥，小便频数或遗尿不禁，苔白，舌质暗淡，脉缓。
4 I% h; a! q6 M! U7 D2 J7 k5 G　　【配伍意义】重用力专性走的生黄芪，大补元气，使气旺能促血行，祛瘀而不伤正，为君药。元气既虚，血运无力，必致血瘀，故用当归尾活血祛瘀，有祛瘀而不伤好血之妙，为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀，且助元气通达，共为佐药。地龙通经活络，与黄芪相伍，补气而行散，周流全身，为佐使药。
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　　4.复元活血汤
0 w' ^; j; P4 h' J6 g　　【组成药物】柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁。
) o2 M2 q+ F# U　　【功　　用】活血祛瘀，疏肝通络。
　　【主治证候】跌打损伤，瘀血留于胁下，痛不可忍，舌红苔黄，脉弦紧或数。
　　【配伍意义】重用大黄入血分，荡涤凝瘀败血，引血下性，推陈致新，并加酒制，祛瘀之力更强；柴胡归肝经，疏达肝气，通行胁下，而药合用，一升一降，调畅气机，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。当归、桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛，共为臣药。穿山甲破瘀通络；瓜蒌根甘寒味苦，既能入血分助诸药而消瘀散结，又能清热润燥，正合血气郁久化热化燥之治，共为佐药。甘草缓急止痛，且可调和方中逐瘀药的峻烈之性，使之缓缓消瘀而不伤正，为使药。
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　　5.温经汤
　　【组成药物】吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、 生姜、甘草、半夏、麦冬。
; i* }: E& v6 t" v) u% N　　【功　　用】温经散寒，养血祛瘀。
2 E+ e% r. l2 j2 E) h' C: k　　【主治证候】冲任虚寒，瘀血阻滞之月经不调。症见月经周期或前或后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，必见小腹冷痛，兼见傍晚发热，手足烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满，舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力或弦细而涩。亦治妇人久不受孕。
　　【配伍意义】方中吴茱萸辛苦大热，入肝胃肾经，辛则能散，苦能降泻，大热之性又能温散寒邪，故能散寒止痛；桂枝辛甘温，能温经散寒经，能活血祛瘀，养血调经；丹皮味苦辛性微寒，入心肝肾，活血祛瘀，并退虚热，共为臣药。阿胶甘平，气味俱阴，能养肝血而滋肾明，具养血止血润燥之功；麦冬甘苦微寒，能养阴清热。两药合用，养阴润燥而清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥。人参、甘草味甘入脾，能益气补中而资生化之源，阳生阴长，气旺血充。半夏辛温，亦入脾胃，可通降胃气而散结，与参、草相伍，健脾和胃，有助于祛瘀调经；生美亦为辛温之品，温里散寒，与半夏合用，温中和胃，以助生化，共为佐药。甘草又能调和诸药，兼为使药。诸药合用，温经散寒以活血。补养冲任以固本，则瘀血去，新血生，虚热退，月经调而病自除。

5 U7 ?- \, f! B, e6 O: S6 s1 q　　6.生化汤
- Z, i5 N0 {$ p" m　　【组成药物】全当归、川芎、桃仁、炮姜、甘草。
1 ]* I0 r+ U1 C6 C8 R　　【功　　用】活血化瘀，温经止痛。
　　【主治证候】产后血虚受寒。症见恶露不行，小腹冷痛，拒按，脉细涩或弦细，舌质暗淡。
　　【配伍意义】方中重用当归补血活血，化痰生新，为君药。川芎活血行气，桃仁活血祛瘀，共为臣药。炮姜温经散寒止痛，黄酒温散以助药力，加入童便者，各取其益阴化瘀，并有引败血下行之效，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。药仅五味，但配伍得当，共奏化瘀生新，温经止痛之功。
　　
　　（二）止血
$ x4 H# s- v7 P; B　　1.小蓟饮子
　　【组成药物】生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、山栀、炙甘草。
　　【功　　用】凉血止血，利尿通淋。
: g3 f5 } J$ T3 t' o, f　　【主治证候】下焦热结之血淋。症见尿中带血，或尿血，小便频数，赤涩热痛，舌红苔黄，脉数。
7 Q5 Z6 Y0 a* v" w: [0 u　　【配伍意义】小蓟凉血止血，尤长于治尿血，具有良好的利尿作用，能清利膀胱湿热，为君药。藕节、蒲黄协助君药以加强凉血止血之功，兼可消瘀，使血止而不留瘀，共为臣药。滑石清热利水通淋；木通、淡竹叶、栀子清泄心、肺、三焦之火热从下而去；又因热之血淋尿血之证，每致阴血耗伤，故用生地养阴清热、凉血止血；当归养血和血而性温，亦有防方中诸药寒凉太过之意，使瘀去而新血能生，利尿而不伤阴，共为佐药。甘草缓急止痛，泻火解毒，且可调和诸药，而为使药。诸药合用，于凉血止血中，寓化瘀之意，泻火通淋中，有养阴之功。
　　
( @6 R$ q( m: i9 H( a# g　　2.十灰散
　　【功　　用】凉血止血
　　【主治证候】血热妄行之上部出血证。呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血等，血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。
　　
　　9.咳血方
　　【组成药物】青黛、瓜蒌仁、海石、山栀子、诃子。
7 e4 d# v% i* R* v1 P/ d　　【功　　用】清肝宁肺，凉血止血。
　　【主治证候】肝火犯肺之咳血证。症见咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，心烦易怒，胸胁刺痛，口苦颊赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数。
　　【配伍意义】咳血一证，原因很多，本方证是因肝火犯肺所致。肝火灼肺而致咳嗽，咳伤肺络，血从上溢，乃成咳血之证；肺津受灼为痰，故浓稠难咳，或见痰中带血；痰阻于肺，又可导致咳嗽加重；其心烦易怒，胸胁刺痛，便秘颊赤，舌红苔黄脉弦数，均为肝火内扰的辨证根据。由于病位虽在肺，但病本在肝，按治病求本的原则，故治当直折肝火，使肝火清降，肺自安宁。故方中不用止血药，而用青黛、栀子清肝泻火凉血，共为君药。痰不除则咳不止，故以瓜蒌仁、海石清热降火。润燥化痰。正如汪昂说：“二者降火而兼行痰”，为臣药。咳不止则血不宁，故又以诃子清敛降肺而止咳化痰，是为佐使药。诸药合用，共奏清肺宁肺之功。使火不犯肺，肺气肃降有权，痰化咳止，血亦自止，实为图本之法。
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$ u% d8 }$ b6 t　　11.黄土汤
　　【组成药物】甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、灶心黄土。
$ h9 I6 l) X) ]" J　　【功　　用】温阳健脾，养血止血。
　　【主治证候】脾阳不足，脾不统血证。症见先便后血，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。
　　亦可用治脾气虚寒所致的吐血、衄血、崩漏、尿血等。
4 b- O" w* u: ]7 W, |　　【配伍意义】方中灶心黄土温中止血，为君药。配以白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权，为臣药。但辛温之术、附易耗血动血，且出血量多，阴血每亦亏耗，故佐以生地、阿胶滋阴养血，并能止血；更配苦寒之黄芩与甘寒滋润之生地、阿胶共同制约术、附过于温燥之性，生地阿胶得术、附又不虑其滋腻呆滞。甘草调药和中为使药。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳。吴塘称本方为“甘苦合用，刚柔互济法”。
　　
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　　【组成药物】槐花、柏叶、荆芥穗、枳壳。
7 W0 t6 m$ h8 J( ]　　【功　　用】清肠止血，疏风下气。
: N9 k. I, W7 S( T　　【主治证候】肠风脏毒下血。便前出血，或便后出血，或粪中带血，以及痔疮出血，血色鲜红或晦暗。
　　【配伍意义】方中槐花苦寒，泻热清肠，凉血止血，是为君药。侧柏叶苦涩性寒，清热凉血，燥湿收敛，为治热证出血的要药，与槐花相合可加强凉血止血之功，为臣药。荆芥穗辛散疏风，微温不燥，炒黑能入血分，与上药相配，疏风理血；枳实宽肠行气，顺遂肠胃腑气下行，为佐使药。诸药合用，既能凉血止血，又能疏风行气。药仅四味，配伍相当，寓行气于止血之中，寄清流于收涩之内，相反相成，颇具深义。