重重艰难中的中国医疗

转自《好医生论坛》：
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宁波山哥 2006.7.24 crazycrystalphoto@126.com
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# P. a, O' u7 G' M" d想写这篇文章好多年了，想发到中国医学论坛报上。今天大致一下写完，已经是深夜了，先发到几个自己最喜爱的医学论坛上看看大家的意见，再争取发表吧。不为别的，主要是说明一下医疗的真实情况。欢迎大家转载，但要注明作者是宁波山哥。

+ m" l; Z5 ^9 \( f我尊敬医生这个职业：我是一个医生，也必将是一个病人或病人家属。疾病是人世间最大的痛苦,它是如此广泛、深入、变化和痛入心扉。疾病是如此的强大及最终的不可战胜，故人间种种繁华最终在时间和疾病面前都将是过往云烟。

) V5 H1 S: ?% \当我在病痛中痛苦的时候，我希望有一双稳定、有力的手能够给我帮助。我希望他友善、尽责、富有知识。

小小的药物，小刀，无影灯，忙碌的护士，这一切熟悉的医院场景仿佛又变的圣洁起来。其实，医疗从古至今，乃至以后，都必将是重大的问题。她从来就应该是伟大和圣洁的，需要无数的医生为她牺牲和维护。一个时代，一个行业，当有人能够为她的改善做出贡献，惠及千万的人时，他就是我们时代的英雄。而英雄是历史上最耀眼的钻石。当我们一次次为当今的医疗而争论甚至掀起全国性的大讨论的时候，我们知道，医疗的本身病了。这时我们多希望有一盏指引方向的明灯！医疗的问题好象谁都知道很多，我很多时候在给同事开玩笑时说：医疗就是一个煤矿，什么时候挖，都能挖出些黑色的东西。
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! y3 h1 H/ b1 w5 G& f8 l+ V8 a医疗是白色还是黑色的？医疗千百年来从来没有现在这样巨大成就，但也从来没有现在这样的痛楚。只有行动，只有无数的医疗人士和相关人士用最锐利的划痕才能改变现今医疗的历史。维护当初我们每个医学生，当我们还年轻的时候发过的那个誓言： 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。

, P ^! y$ A4 g) g" }; _怎样才是一个合格的医生？不说是一个好医生吧。
我们到底有多少好医生？
目前的医疗环境到底怎么样？
7 n$ g" U- V3 G1 U5 f/ s医疗费用到底能不能降？
能不能办一家人民满意的医院？
3 x5 b& ^* p1 L( l# ~医疗改革的出路在那里？
- B' e- s+ P$ v9 A4 H$ C6 i% c' t( r医疗最大的问题到底在那？

) m. |7 w% L3 m( Q9 y医疗的问题实在是太多了。

只有你真正的当一个病人，你才能感到最真实的病痛！

只有你是一个真正的一线的医生，你才能感受到现今的医疗之痛和诸多的问题。它是如此深入骨质！而且病痛是如此多方面和庞大，以至于我很多次不能平静的叙述它的各个表现，只因为我真的很痛！
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( J, \7 x0 u0 y: }看到可怜的一线人员艰难的面对复杂的医疗环境和复杂的制度，看到年轻的医生辛苦认真的翻阅着资料，看着许多病人痛苦的面容，我写下自己从医近十年的一些记录和感受。希望我们优秀的、年轻的医师们今后不要再经历我们这一代医生所经历的种种痛苦，希望我们的病人能够得到更好的治疗。

从医之路
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1997年当我从北京医科大学毕业的时候，我来到了宁波。离开了北京，离开了首都，使我有机会了解到了许多基层的一些真实情况，从住院医师到主治医师，再到今后的副主任医师，我并没有感到荣誉和欣喜多了多少。我感到责任、不安、忧虑和整天的担心。我做过两年内科医生，后来因为始终对外科的兴趣，1999起年医院安排定至神经外科工作至今。对内外科都有一些浅的认识。在无数次的病历书写、查房、病人抢救，家属解释中度过了近10年的医生生涯。我感觉病房里时间过的是人生最快的时间，一个手术，动辄几个小时，甚至十几个小时，一晃就过去了。一周、一个月，一年好象都比其他做任何事快很多。1998年我通过了律师资格考试，因为我感觉医院很需要法律的知识，这让我比较注意规则。我也注意到了医疗的传统的现行规则近年来和法律的冲突。在一次次病历书写中，在一次次抢救病人中，我在成长中。我时常感受到医疗工作的压力，做为一线人员，可以感受到最真实的情况。

7 g6 c+ |; d; z" u+ F" C6 A我感到任何复杂的事情，其实做好也有简单的道理：要有良好的规则，要有良好的执行。而医疗的规则和执行现在都有着巨大的问题。我一直在试图做一个好的医生，但可能我连一个合格的医生都还没有做到！而我估计可能90%或者更多的医生也达不到基本的要求。这并不简单是医生的过错。而现今很多喜欢哗众的媒体动辄喜欢攻击医疗的痛处，却很少有人仔细分析事情出现的过程，给了全社会低下医疗的口实。

4 P m3 J7 x- E. G一个合格的医生基本条件：知道自己所用药物的所有的禁忌症，只将它用于它的适应症。

4 v. y" H7 Q; q- @0 M6 S- S当我看到这个医生的基本条件，我感觉他包含很多问题，就以此为楔子来谈论一些医疗的实际问题。

药典的故事

药物规则是医疗重要的一环。我们也出版了很多的专业书籍。在诸多的药物书籍中，药典有着特殊的地位，相当于法律中的宪法吧，最高准则么。诸多法院判决喜欢采用药典规则。

药典的重要性不言而喻。而如果许多人一直说药典，那他可能连“药典”也没看过。因为1990年起药典中指导临床用药的部分，另行编书为《临床用药须知》。而2005年的最新版封面设计又把中华人民共和国药典做为一行略小的字放在《临床用药须知》上方，书中说明此为药典的配套从书。

3 P; V# v! Q" O; V+ D( ?及时获得最新现行的药典委员会编纂的《临床用药须知》很重要，先不要说这几本书多少钱吧。药典一般5年出一次新版，2003年的时候，我们医院的图书馆里只有一本1995年的《临床用药须知》。我为了取得现行有效的规则书籍，跑遍真个宁波市中心的书店，没有买到一本2000年版的《临床用药须知》。呜呼，基本的规则取得和传播是这样的一个现实情况。宁波是一个沿海开放的城市，一个发达的中等城市，中心的书店买不到“药典”，其他中国很多的更小城市更到那里购买？我们的医生们在什么样的规则支持条件下工作？我对医疗规则的在国内种种传播和掌握有了很深的忧虑。
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一项规则把它制定出来，再良好的传达到千家万户，才谈的上良好的执行。暂不论药典和临床的冲突和脱节，单单它的传播就是一个现实的很大的问题。

另一方面，药典的西药部分基本上是雷同美国的药物手册，但我们没有象国外的《American hospital formulary service》和《Physician desk reference》这样的优秀的配套的具体使用药物的手册。我们使用简单的药物，比如氯丙嗪，安定，有时还要查阅国外的药物手册，才能使用的更专业!
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& i8 z- }' O2 J L9 i5 G很多自以为是的医生感觉自己掌握了药物规则，其实这是非常难的。因为国内医疗市场化的问题，因为医生和病人还有社会的很多传统认识和做法：我们使用的药物太多样了一点，也太复杂了一些。更加重了药物完全掌握的难度。
# I- J) T5 F5 Z临床的、传统的用药方法和药典时有冲突。近年来的一些案件判决更加深了我对使用药物的顾虑。
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甘露醇的问题
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甘露醇是临床广泛使用的脱水剂，脑出血保守的病人也经常使用，它在脑出血患者中几十年的广泛使用，范围之广，超出很多人的想象。神经病学的本科教材，神经外科的专业书中也均提到使用。但药典上记录“活动性出血禁用（除开颅手术外）”（1）。脑出血后其实所有的患者都有继续出血的风险，这句话其实基本上宣布了甘露醇在脑出血急性期使用的死刑。浙江已经有了脑出血后死亡患者仅仅因为医院使用了甘露醇而起诉胜诉的案例后，各地的甘露醇使用还是变化不大，而如何定义活动性出血，如何在使用甘露醇的具体时间上还没有全国的统一意见。
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. {+ {3 F! f+ ]尿激酶的忧虑
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脓胸、脑内脓肿、脑内残留出血，尿激酶在上海、北京，很多地方都广泛的使用了。国内国外非常多的文章都有很多的报道，给临床解决了很多的问题。但翻阅药典，“仅用于静脉使用”（1），当你再给脑内血肿或脓肿的病人局部保留灌洗的时候会是什么样的心情？

1 t8 X& ] W" ?+ w+ Z$ L" G苯妥英那

$ e" n$ \2 o, y5 }4 Q# {几年前一个持续癫痫的病人使用安定静注后，我想巩固维持，翻翻内科学的经典《实用内科学》，当时可能是第10版，成年人一般750毫克-1250毫克静脉维持，我使用的是1000毫克。但我后来再翻阅药典，“一日总量不超过500毫克（1）”《实用内科学》又出了最新2005年第12版（2）“ 苯妥英钠 0.5-1.0克静脉注射,目标总量至少13毫克/公斤体重,甚至18毫克/公斤体重”。

, _, u |5 ^. ~; G' _4 u传统的广泛的做法、教材、经典的参考资料和最新的一些进展都和药典有着很多的冲突，但药典毕竟还算权威，有一个依据。许多学术上的争论，差别之大更加让人无所是从。

药物上有太多的问题，近年来经常有机构公布每年错误用药导致多少死亡，多少人失聪。包括我们的卫生机构也近年来采取了一些措施，停用，淘汰了一些药品。但给人了一个感觉，医生，医疗机构都是不可信的。但大家想想，我们给了一线的工作人员在药物上怎样的指导和规则？上面的很多问题，都是一线人员简单的提高业务知识所能够解决的么？
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( Z9 @$ k& d4 ?, L6 f我在一个个忧心的夜晚使用着药物。不知道有多少自己未知的观点和规定。记得看杭州一个案子，一个小儿使用丁安卡那耳聋。电视台采访的时候一个医生说出卫生部门的一个规定：5岁以下、65岁以上老人和孕妇禁止使用氨基糖甙类药物。有些规定我们是知道的，但65岁以上禁用？我一直找不到这个文件。又看到一个过敏性休克的病人抢救时一家医院先后使用了非那根和肾上腺素，后来病人抢救无效死亡了，再后来专家讨论的时候有观点，二者有冲突，不应同时使用！

$ \2 V4 n' H) K& x0 z, Z0 F还记得一个法医对药物过敏的概念：如果医生知道有过敏的可能，哪怕是万分之一，如果病人死了，医生也算是故意杀人！

, q9 v$ P4 l7 M' p我不知道所有的权威的药物使用规则。我不知道当一个病人故去后病人讨论时专家还有多少不同观点和看法会击碎我们很多基层的可能常规做法，而可能怎么做都有错。我不知到那个法医到底有多少医学知识。可否让他来治疗疾病？让他来参与制定药物使用的规则，给我们制定出什么样的情况用什么药物。如果我们今后照他制定的规则使用药物，出了任何问题，请他体会一下故意杀人的心情！
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很多的医生难以得到良好的药物使用指导和及时的权威知识更新。而编纂权威的知识和传播，还有及时的更新，规则尽量不限制医疗发展，这些都是重大的问题。这些责任不是基层的人们所能承担的。
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诊疗常规的问题
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. \% H0 P- z, A7 T* Z4 X7 Z) I这是一个问题？这是一个很大的问题。看一个感冒花几千块钱，看一个病差别巨大，看一个病花钱太多。这些都是近年来大家诸多讨论的问题。
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& Z7 d, |8 q& ~8 W医疗是复杂的。“这么小的毛病，花这么多钱”，“查来查去，查什么，为了挣钱吧”。医疗的复杂性，不是每天从事他的人是很难想象的。任何小的毛病都可能导致严重的后果。一个看似“健康”的人我们要做多少检查可以说他是没有疾病！我们可以做到么？我们只能说他相对的健康。哪怕所有的检查和医生都用上，就能说明白所有的疾病？

医疗只能相对的治疗相当多的疾病，其实药物、检查手段、治疗手段的大发展还不到百年。医疗取的极大成就的同时，也助长了很多人的错误认识：医疗是可以解决一切疾病的。而有些人要求就更高了：很短的时间就要能解决，很少的钱就要能解决。

. }$ p- q* ~: o4 Z1 Q医疗是能够“简单”的诊断和治疗的一些毛病，但只能是部分的疾病，而且其实只是简单的处理，到底的结果还要观察和等待。而“正规的有书面客观证据的”治疗某病是复杂和费时的。我们的要求越严格，花费的代价越高昂。
! ^+ z# j5 T. @3 X医疗的教科书和参考书上的诊疗常规都是极粗略的，而临床见到的病人都是以症状来就诊的。我们的医生首先要考虑一个就诊他是什么病，能否证实？靠什么证实？到什么程度？会否是严重的或发展为严重的疾病，下一步才是怎么治疗。

一个发烧大多是简单的“上呼吸道感染”，也可能是“肺炎”甚至“白血病”或“非典型肺炎”。我们的患者到底是想检查还是不想检查？我们的医生开点药就可以了，以后也不必担负什么漏诊的责任了？还是什么症状开什么多少检查合适？
对于可以与医生良好配合有接受能力的人，我会根据他们的症状来选择检查和药物，然后再告诉他们一段时间观察的重要性。对于不配合的病人只能建议什么检查和药物或观察，如可自己决定可以签字自己决定选择检查或药物。对于现在越来越多的被社会影响的动辄质问，谩骂的病人，我们只有解释，沉默，最好的结果是可以推荐他到其他处就诊。

! X! j& I5 c. }+ |诊疗常规的粗略是因为疾病的复杂可能到了难以用文字细则规定的地步，而“不能用简单的行政手段干预灵活的医疗”是卫生行政部门的意见。这就决定了诊病是医生自己的自行裁量的问题。
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有的医生看这样的参考书，有的看那样的，有的甚至很少看书，再加上近年经济方面的影响，开出的自行裁量的处方则大不一样了。这是攻击医疗的一个借口？

对自行裁量的权力加以适当的限制是必要的。但仅仅是限制是居高临下不负责任的。限制必须得负责任，有技术水平和能力，能够承担限制后医疗的后果是必须的。这涉及医疗技术，法律，经济等综合的问题。媒体可以攻击，但你可以解决么？
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% K# V' }4 G$ r& L* G对指导治疗的切实符合实际的从症状和疾病两方面诊疗常规是必要的 。因为复杂而放任不管是不对的。这样对负责任的医生是一种痛苦，对广大的病人是可怕的。中国在技术培训的问题上基本还是处于人治的阶段，医师技术水平的提高很多靠自己的学习和上级医师的教育。水平参差不齐。对很多医师来说在缺乏国家级的细则规则指导，又缺乏良师的指导，在面对复杂情况的时候也是巨大的苦恼。

+ ]+ I; b& x* {# G: S权威的医疗机构都很繁忙，日常的复杂工作中众多。而建立完善的国家级规则构架，适时更新和回复疑问不是简单卫生行政部门能够完成的，也不是一两家权威医院能够完成的。需要卫生行政部门牵头，组织足够的技术力量才能逐步完成着这巨大的工作。还必须长设机构，可以对临床具体问题适时有适时的权威解释，指导。类似最高法院、最高检查院对基层医院如何理解贯彻法律的有法律效力的司法解释。

现今对抗生素的管理开了一个好头。虽然它并不完美，但毕竟是一个可行的细则诊疗常规。
对大的花费的诊疗加以可行的真正可行的限制和规则建立，才是治疗规范化的开始，而这一切工作，我们才刚刚的开始。
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# {$ k% d1 B3 g医疗纠纷
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9 L& Z5 X7 c: b2 d医疗纠纷是医院的痛中之痛。大多数医生不是温室里的医生，没有在最大的医院工作，没有最权威的职务和头衔，不能一周只看几次病人。我们要全天候的面对病人。
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如果真正的接触社会，就会知道社会的复杂性。在经常和生与死，各色人等接触过程中，你会了解什么是人性之美，也必将会了解千百年来真实的另一方方面：人性之恶。
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; `) l( t q. |! i( L4 F当越是复杂的病人，我们越要应付复杂的记录和抢救，越要面对家属的责难、质问、谩骂和暴力攻击。

" ^. e6 S$ @ i2 G$ M4 j. o当你多年没有哪怕正常人一半的一半的休息日，当你没有睡觉，没有吃饭，紧张的考虑手术。有无数的签字和文书等待，更还有外面等候着二三十个叫嚷着要杀人，要砸掉医院的暴力家属的时候，你可还会简单的想“如果你善待病人，同样也会得到病人的善待的”这样的问题？

你可能会想“我可以讲清楚”，但你可能已经没有说什么话的机会了，拳头和嚎叫，残破的椅子和暴力早已代替了语言。

无法收拾的理想和抱负一起倒在地上。
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& S; d1 `5 M$ p- W' F$ l什么叫斯文扫地，圣洁蒙羞。在很多时候，我们一线的医护人员已经不是要什么待遇，要什么尊重？只要最起码的安全和工作环境。

+ V1 p4 L* {) o& u医疗可以寻求法律的保护么，有些人会说。
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但你可以调查，每天发生的攻击有多少，而每天处理的又有多少呢？

国家的法律也在逐步完善的过程之中，它达到理想的状态还要漫长的时间。
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! p4 u( W1 i" b8 \, f; F5 Q) [! A简单的暴力和天价赔偿都已经渐渐不是新闻，甚至肉体消灭也逐年增多。湖南衡阳辱医案---2002年5月11日发生的强迫医生抱尸游院事件是近年暴力事件的最严重体现。

5 v' t6 E% F @6 ?. d! c- C/ G! @/ ]事件发生过程中各方的反应更是令人心冷。那时可是医院和医生最需要有人出来主持公道的时候啊。

回顾事件（3）：长达数小时内，最多时有100多个行凶者对该院医生护士进行了反复的恐吓和殴打，对袁小平主任医师进行了毒打、强迫下跪、抱尸游院，极尽侮辱之能事；前来围观的群众已达千人。在这场混乱的局面中，除了医生、护士、实习生一次次冒着生命危险从歹徒手中抢出奄奄一息的袁小平之外，医院始终没有领导出面询问、调解、制止、安抚。当有黑社会背景的打手们包围医院，殴打医生时，人们向110报警，向GA机关求救时，我们GA人员来后看看就走了。派出所人员、110人员明明知道正在进行殴打事件，都借故避开了。这使得事件进一步升级，终于酿成震惊全国的辱医案。后来，衡阳市ZF两位副秘书长率ZF办、政法、GA等部门赶到该医院，组织病死者亲属和院方谈判，并对医护人员进行安抚。在既没有进行深入的调查，更没有医疗事故鉴定部门的鉴定结果的情况下，一位副秘书长竟然宣布“医院对患者抢救不彻底，负有责任，应该赔礼道歉”。

+ S, U: ]* f* p2 v. m3 j在医疗纠纷之中，江浙一带是灾难的重点。既往北京和上海因为是全国的医学中心，权威性高，居民素质较高等等种种优势，以前是较少的。这两地是全国医疗最后的堡垒，现在也有信任冲突的开始，令人心忧。
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& }( j% x+ L5 t; H6 y1 g病人无论任何事情都可以提出疑问和歇斯底里，而医生的每句话，每个行动都要有严格的理论依据，这是多么的不容易。一个处理不好，就可能是隐患的开始。记的一次一个病人深夜里脑出血我做完手术后，当我疲惫的在开完医嘱，再给家属交代手术情况，还要病人家属在术后手术情况知情书上签字。我给家属交代：现在手术已经做好，还算顺利，现在是术后的危险期，还要再观察一段时间，观察会不会再出血或其他一些并发症。家属马上不满，很有道理的指责：手术都做好了还有什么危险，出血了，血挖掉就没有危险了么，还有危险肯定是你手术没做好，药没用好！
经常遇上病人各种希奇古怪的问题，有时一下能找到合适的他能理解的比喻和解释，有时就很困难“治病有这么简单的？脑一次出血了要影响很多的问题。如果只是任何事只是出血挖掉了马上就会好这么简单。那我把你头砍掉，再马上手术放回去，你还能活么？”，我当时除了努力的用医学和生活知识回答他，另外还感到一种深层次的悲哀。这已经不是简单的对医学不理解，而是患方对医疗深层次的不信任和随时准备攻击的隐含。
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到医院带录音机带录音笔还算是好的，在很多病人及病人家属无理取闹，胡做非为，反而倒打一耙的时候，医护人员多希望有什么能够证明自己的尽责、克制和忍让。让更多人可以看到事情的是非曲直。
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关于有多少医院受攻击的比例和报道我就不赘述了。但深受影响，愈演愈烈，触目惊心是很多医院的真实写照。

医疗效果
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' g q, L' Q8 }& L, U" k5 o如果医疗要发展，就要展现给人真实的一面。真实的医疗应该是发展巨大，成绩斐然的。但远没有达到理想，尤其是目前的祖国。

疾病和衰老最终是不可战胜的，从古至今，可有不死之人？很多的疾病的治疗效果远没有达到满意。

很多的我们可以达到的医疗效果是可能会令“普通人”感到失望的。因为国内的统计和信息资料缺乏，我们很多的资料来源于医学更发达、管理更优秀、投入更多的发达国家。而我们现今的很多宣传是数千例没有一例事故,高超的技艺治好了病人,而病人是如何信任和感激.
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% ^+ V6 v8 ]7 k2 t& u美国国家健康和营养调查(NHANES)的统计结果也显示,1988-1994年间,血糖达标的患者比例为44.5%,而1999-2000年,此比例降低为35.8%。（4）

最新一期美国神经病学学会(AAN)期刊Neurology上,刊登了美国密歇根州立大学Deng等一项关于急性卒中治疗现状的研究:仅2.1%的急性非出血性卒中患者能接受FDA推荐的标准治疗方法rtPA全身溶栓治疗。Neurology 2006, 66(3): 306 （5）
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通过多年一个个媒体传统的宣传，很多老百姓对疾病的艰巨性复杂性认识还认识的比较少，。而最简单的例子是通过名人病后的一些情况可以得到一些医学知识的普及。以色列总理沙龙的脑出血后3次的血肿清除，昏迷至今又多次手术仍昏迷不醒。任何手术或治疗不是简单的问题，很多的治疗效果真实的还有很多的问题。。
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, T; X( \" R/ ^如果要让病人理解医疗，首先要进可能的了解医疗的局限性。医疗在很多问题上，还是无能为力的，也不能解决所有的问题。具体到一个医生，一个医院能解决的更只是一部分问题。

任何疾病或是看似“健康”的人都可能会变化，进展。任何“小的”毛病都可能变化的不可救治。“小的”毛病而丢失生命，相信每天都在发生。就象很多强壮的运动员，都可能会突然倒在运动场上。而一个病人，尤其是可能还会随时变化的病人，带给我更多的担心。
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医疗投入与医疗的市场

我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的约2%。卫生资源不足，特别是优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。这是任何人无法回避的问题。我们用仅约相当于世界人均十分之一的资源，维持了基本的医疗和达到了相当高的医学水平，是一个了不起的成就。但为什么就这个制度引得全社会的不满意。
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医疗也不是市场，也不是福利机构。定位缺失了。很多的人在为浙江省将患者定义为消费者而叫好。我却感到另一种想法。病人你真的想只拿一个商人的道德来要求我们么？如果我们真的能做商人，那是幸福的。不必为了什么自责，不必有如此之高的道德准则，商人可以不做亏本的买卖。那我赚钱是天经地义的事情。我们的医院，卫生部门也应该转变思想，转变为商人的思想才对。

医疗作为商品，首先要先明确它到底价值多少？是应该国家定价，还是市场根据供求定价？商品是否可以双方的选择？病人可以选择医院是没有问题的。医院在病人无理取闹，胡搅蛮缠甚至武力威胁等等情况下可否不卖自己的商品？我们卖货，如果他一定说不好，还一定要买，我们怎么办？我们想不卖，可以么？

! ^4 p; y; l% X' Q记的一个极端的例子，今年4月，一个病人的几十个家属因为纠纷在医院里大吵大闹，在满病区的 污物和碎酒瓶之后里连自己都感觉闹的没什么意思了，决定到更广阔的天地吵闹。他（她）们堵住门诊大厅的门不让患者看病，不让医生上班，打着条幅堵住大门不让所有的患者到我所在的医院看病。闹到后来有点累了，其中一个老太太又生了肺炎非要让我们看。我们只能客气的建议她到其他地方看病，家属暴跳拍桌子：这是医院，你是医生，这又不是厕所。就要给我看。你不看你给我试试。这是什么样的买卖关系！我们是怎样弱势的高尚的医生！
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医疗是一个特殊的商品，简单的买卖关系是不符合实际的。
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. f/ E# H: V! ^* p9 j5 t一次一个病人家属手术前在和我谈起钱的问题。“你们医院只知道要钱”，他很蔑视的样子，还准备说其他所知道的医院种种不是。我尽量压抑自己的怒气“你做这个手术当然要钱了，我所做的只能是尽量给你节省，如果你钱没有问题，想好一点的药也可以。我们的医院比你所见过的好多机构要好的多。如果你是致命的急诊手术，一分钱没有我现在也会给你做手术。和你亲属一起进医院的还有一个病人，也没有家属，也没有钱。我们医院在出钱，出人给他做手术，照顾。如果你的觉悟比我高，那我们不用你出钱，只要你现在去照顾他就可以了。你可以做到么？在我们病房里经常有这种病人，可否你来管一下”几个问题一提，那人在不提什么觉悟和黑幕的问题了。

" [$ Y- c8 h A3 i( i1 Q2 j医疗作为市场，它到底值多少钱？开医院到底要多少成本？维持一个医院的生存、适度发展到底要多少钱？国家的各部门只是简单的降、升，但可曾起到作用？让他先能生存，才谈得上改革。在药物，检查是医院的生命线的时候，在真正诊疗费用没有回归价值本位的时候，改革都是辛苦而难以成功的。
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( a9 G: F8 W! [7 g; Y8 {医生要买房，养家，医院要远转，买设备造房子，他们合理的成本是多少？一个医院光靠约医护人员的诊疗护理费用可否生存？那多少是合理？
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有些疾病是要花费巨大的。仅仅宁波来说，据有关专家估算，肾脏病患者已经超过20万人，每年新增的尿毒症患者有2000人左右（6）
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而宁波癌症患者有近１０万人，每年新增１.１万人左右 （7）
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" l+ H. s; e: r" E$ Q9 I) u8 U一些重病想得到很好的照顾、治疗，仅花费小小的代价那是可能的么？
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8 q7 D3 l' n' U7 X谁来照顾治疗最绝望的病人？要花多少的代价合适？让每个人都能够得到好的医疗仅是卫生部门能够做到的么？媒体救助了多少，社会救助了多少。谁最多的在多方面，最长时间的付出，我们应该怎样对待？其实事情是很清楚的。
而建立好的药物、治疗规则，好的评价体系，将有限的资金用在最适宜的地方对病人，对医院提高声誉都是非常的必要。
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健康投入其实如果在合理的情况下，怎样多的投资也不是过分的。而不是简单的加或减。
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揭黑幕的医药代表和医生
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近年来多了这二类人多少迎合了社会和老百性浮躁的心，他们揭露了很多药物回扣等等黑幕。他们应该说是有良知和勇气的。但有时的勇气可能会更增加复杂形势。医疗的变革并不是一线的工作人员不想变。在药物还是医疗价值的补充反映的时候，在药物还是医疗的一个非常重要的收入的时候，它是很多医院远转的必须产物。

揭露而不能改变，揭露而不能深入的思考和调查。这其实从深层次来说是浮躁和肤浅的。

0 V/ v% E0 C7 D黑幕是存在的。医生只是利益链的末端，而且不是单个医生所能对抗的。医生只是通过歪曲的形式得到某种补偿，还将自己陷入道德和法律的困境。遭受千夫所指。一些道德败坏的医生也借黑幕敛财不择手段。这种制度使坏人兴高采烈。优秀的人信心丧失。

国家看到了问题的复杂性，看到了一切购销领域在市场初开的过程中出现的问题，在努力的改变。药物，设备购买，使用上的问题在逐步探索良好解决的办法。指责和揭露甚至怒斥都是容易的。但药物规则的良好建立，良好评价监督体制的建立，医疗体制的改革，医疗成本的核算，诊疗收费的提高到合理程度，太多太多的问题，是不容易的。药物的改革必须与多方面配套。
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8 [/ ], W: T' {: m: } v9 j, Y就象我给你修一辆车，要花一天的工夫，换一个零件。换零件和工作的价钱都是国家定的，自己是万万无权力改的。我一天必须要50快钱才够工资和开店费用。国家定的我换这个零件的工钱只能是5快钱。5快钱是不够生存的，允许你卖零件赚钱。
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供应零件的商人和修车的同行光是揭黑幕：零件有回扣，5块卖了50块，是改变不了修车的情况的。应该从工钱和卖零件两方面着手改变。让合理的利润有合法的生存，让不合理的利润铲除。
如果这个修车必须还牵扯到修车厂，主任，修车管理监督局， 修车产品招标会，零件保管科，进货科，那种种因素的影响下多少希奇的价格都会产生。我们光是指责怒斥修车工是对的么？

6 i. R% b; u3 B' @关于医生的职业道德
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医生在世界的大多数人眼中被视为人类的精英，因为这个职业是生命的守护神，保卫着人类的底线，因为这个职业凝结了太多知识与智慧，还在不断的发展着。因为这个职业能以自己的方式给绝望的人民带去福音与希望。尊重生命的人也应当尊重这个职业。

& R. X8 _5 \. C# v9 b) U% x但现今太多的美化是肤浅和不现实的。太完美，没有人能够达到那样的技术高度和人格高度。太完美的人存在么？而且如此完美无瑕的艺术品级的人物没有温室保护，能够良好的应付丑恶和种种复杂情况么？
7 ^9 ^2 b6 O- g# ]8 M' S3 u普遍的道德准则是普遍的做人法则。一个有良知，有技术水准，有责任感的医师群体是当今的现实所需也是我们应该努力达到的。过于完美可能是理想亢奋主意了。

7 @ A) h4 U* f尾声
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目前中国的普通的医师状况太难了。他必须在种种冲突的理论，缺乏良好的规则下选择药物。他必须是权威中的权威，才不会被其他的专家和同行在治疗中挑出错误。他必须让所有的病人都满意，不管他是什么病，什么样的经济条件，甚至不管他是什么样的人。他必须能够用最简单的话，无漏洞的让无知者理解复杂的医学。他必须在没有道路标识或混乱道路标识的野地里走最正确道路。
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( o8 \4 y2 J( J+ z& u* N近600万的医务人员希望有强有力的领导部门，能够业务上良好的指导，能够完成良好规则的制定，传播和更新。能够改革医疗的种种弊端。

/ X6 o+ E: Z+ ]: `, P/ ^在前进的道路还不完全明朗的情况下，请相信人民的力量。放手发动群众。

, `. k1 x# ~' B' x* u我们无数的医务人员在无数危重紧急的情况之下，无数性命莜关的时刻，可以迅速、亦能够有效的为他人缓解病情，解除痛苦。
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这一次几千年来轮到了医疗制度本身最为痛楚的时刻。放手发动群众，给群众以权力来正视问题，说明问题，提出解决问题的的方案。而不只是官腔。广大的医务工作者自然会拿出同样的果敢和决心，医治这行走在焦虑和忧伤之中，行走在法律和道德边缘的医疗。

能够不断接近完善的医疗，则是近600万从医者之辛。如果13亿劳苦大众能够在更好的规则保护下，能够在更合理的经济负担下得到治疗和医疗保障，则是中华民族之辛。
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& s0 F) @. t1 M% x# u任何人没有办法解决普通医生的困难处境，在我回帖的现在，正有着几十个疯狂家属正在科里无理取闹。

解决靠我们广大的医生自己，先说明问题，给自己给官僚们看看问题的实质。
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我们简单的说一句体制的问题，但病人不会去找体制的，他们只会直接找当事的医生。我们是最可悲的一类。

& _7 _+ X2 X( a. W3 a/ p1 X \那具体的问题我们临床一线的人员应该有直接的体会。我写这篇文章 ，一则是想广泛的在医务人员中传播。二则希望官僚们也可以看到，当然有更多的有实力的同行们深入说明更好。
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因为解决问题的关键其实在于高层专家的努力，在于官员的改变规则。
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如果高层专家自己的都看不到规则的混乱，看不到传播和掌握的可悲，不了解传统认识和现代医疗的冲突，不做出积极努力改变这一切．那我们的普通医生是没有办法改变什么的。我写这篇文章的主要目的就是给所有自以为是,没有认识到问题的严重性,真实性的医生,医疗专家,卫生官员一纪耳光,只有先叫醒他们,团结起来,才能团结更多的人,改变这一切国家强加在我们身上最极端的污秽规则.
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) }8 }4 K0 o! P) i1 C P; ~看看从2000年起被其实被患者打死，砍死，炸死的的医务人员可以查到的就已经有十余人，具体可以看看这个
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http://www.iiyi.com/bbs/viewthre ... &extra=page%3D2
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医疗界只有高层专家有能力对规则制定做出影响，但他们离基层远了，感觉“医患关系还是融洽的”他们不了解一些地区医生的悲哀，也同样不了解其他一些地区病人因为医疗霸道病人的悲哀（这种地区越来越少了，因为北京上海都已经快失守了）

' y$ p: @6 u. ?! f" H) [6 c/ r) I 我们先说明自己的问题．给高层们看看大家遍体鳞伤，一定要说出自己的悲哀。否则即使你死去的鲜血也不能洗刷别人泼在你身上的极端污秽。
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$ A; O- u4 n2 t; x1 v: p/ c 如果你在伤时不叫一声，那即使你死去，也是在全国人民的咒骂声中死去的。
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记住一点，无论如何不要走到全国人民的对立面去。现行的制度对真正困难的病人也是同样不利的，正是因为越来越官僚的制度的制定，才有了今天的地步。人民被成功的引到医疗的对立面。我们应该努力的重新把人民争取到自己这方面来。我一直想开办一些真正对困难人士的免费医疗，但还只是的想法。
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" F" `* y3 I. _) Z( m+ Y" f 但我们一定要争取人民的支持。争取专家的支持，统一同行们的看法，这样医疗的改革才能成功。我可以肯定，真正符合实际，可以良好执行的规则一定是出自我们自己的双手。只是给人看自己的伤痛，只是悲哀，甚至普通医生的流血，死亡都只会是无关的尘埃罢了，就象已经死去的同行们，不会有太多的改变。

我相信我们的优秀的医生团体。我在这个团体见到了最多的优秀人物。

0 n' A7 {3 h; r( @% {( d$ n* C看看医生最基本的条件，
, A3 _" \! X4 G+ X2 v( H7 g看看药典的传播和掌握，
9 v+ w& E9 e' B7 a' F7 [看看基层医生心里的悲哀

真正有良知的高层专家们你们还坐的住么？

医务界其实还是有实力的， 只不过我们还没有应用。今天我给科室里的同事们说，我们再有更多的疯狂家属，我们反正早已没有什么尊严和幸福。就看他们闹的怎么样了，再怎么说他们是病人家属，现实和客观的条件，我们都难以直接组织人和他们直接暴力，我们只能有限反抗，闹的太凶，我们只有停工，没办法工作，只能最简单的方法。

5 U3 U5 r& p+ t5 q, C- }越来越多的医务人员停工，会造成越来越大的声势，如果可能，我在宁波会拿起自己这最后一点权力。我们的这点权力是现在为了继续忍受病人的口水和责骂，为了家庭和生活。
有人对我说阳光总会来的．最怕阳光照到的时候,你已经牺牲了.

看看历史吧,如果我们总是等待和期待英雄和圣君的到来,但看看历史上是混乱,凄惨的年代多,还是太平盛世的时间长.中国历史上几百个皇帝,英明的有几个?比例多少?

3 U9 a/ y6 G, Q" x0 z5 j再看看欧洲黑暗的中世纪,可以长达一千年!!!!!!!
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0 _( B- ^, o9 V* W3 A: }5 k有能力的人看不清形势,那么我们小人物总应该发出几声呐喊.



医生和流氓的区别和不同:
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医生和流氓一样,不过流氓名声不好人人都不敢找茬,医生名声不好人人都想找茬.

医生和有良知的流氓都不想干了却还在干的原因都是一样的,都是为了生活.不过当一个流氓不用学太久,当一个医生,却要17年.所以我们比流氓还能忍，却永远没有那么风光．
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; E$ _) F. f( d0 Y最喜欢拜读历史.常常想有一份一般的工作,工作之余能够沉浸在历史之中，和自己心仪的英雄一起经历种种人生是最大幸福.
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这样的生命可以延续千年.

# e5 r; Y$ S. D5 a7 h8 `我和大多数医生一样，只想平静的一生,在自己的生命之中，有自己的良知和骨骼,但如此的医疗险途超出了我多年前的想象.
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3 z3 a1 u7 I; n9 ^$ O2 V9 x$ w提出问题.必将有人解决.

同路有你我,一起在这样的历史之中存在和起落.
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还有时间,我还会提出自己的一些粗浅的想法,请大家给以指正.高高在上的,还有很多不太清醒的医生们不了解真正一线的医务人员多么希望权威实用的医疗指导.当我的母亲肾盂肾炎,只是简单的抗生素短期应用控制症状后就停用了,多年以后,慢性肾盂肾炎反复发作,我会常常教育跟随我的年轻医生:有效抗生素最好应用6周以上,使用2周的6个月后的复发率是50%,使用6周以上6个月后复发率是5%.而且抗生素为防止耐药,每一二周要更换一种,如何如何.(参见马永江,实用泌尿外科学)
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我没有指责当初给我母亲看病的基层医生们,我只是想去帮助他们尽量的提高一些,他们的使用是因为他们的教育体制等等造成的,我在努力想改变这一切.

每一个跟随过我的外科医生,我都是每一个从教他们换药,拆线开始的.我希望教给他们最实用,现阶段只能是我自己认为最准确的操作方法.:清创的时候要只拿一个棉球擦洗创口,不然开口小,但是深的创口内部深入清洗后就无法肯定自己有无将棉球拉在创口里:这样的棉球沾染了鲜血,和不断出血,血红一片的组织根本分不请.,许多时候不扩创寻找,自己无法心安究竟有无棉球遗留创口,但为了一个小创口过大扩创,不知病人会否勃然..
" d0 c+ Y: d! w: i 我在教自己的更年轻的医生,清创的时候,要翻开伤口仔细检查,在尽可能指,或着血管钳仔细探察有无异物,我们清除异物的原则,看的见摸的着的要尽量清除,看不见摸不着,又片子看不到的异物残留,那别人也很难有什么攻击你的.
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只是简单的看过外科学教材的或着外科操作基础的医生们来操作最基本的工作,也可能会碰的头破血流的,就象当年的年轻我.所以我尊敬真正对我工作有过真正指导的上级医师,绝大多数的基层工作者缺乏多希望有真正良好的指导.
实际工作,那怕是最小的,也决非象很多"专家,"和自我感觉良好的医生的那样简单.就象吸氧,鼻导管,面罩,呼吸机.氧浓度多少合适,每种氧浓度可以吸多少时间,会否氧中毒?从上到下,很多的医生可能还欠缺的很多,这些年不断一些很高层的医院不断为了新生儿氧疗失明而被起诉,也证实了我的忧虑.

$ G3 k2 p" z4 R. C5 e7 N* H8 D" p4 j 做一个基层医生,每一个药物,操作,给你的教材可能都是简单,片面的,每一个问题你都要自己翻阅很多的资料,甚至只有外文的才能有点清楚的认识.

这样的情况早该改了.这是我疾呼规则的原因.清醒的人们可以更加明白我的忧虑,而很多的医生，甚至专家,多年以来的表现令我失望。
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对内确立规则和权威和统一,才能对外强硬和改善.我不希望我们的医疗成为任何人都可以欺辱,质疑,和嘲笑的对象.
9 y h+ S N3 n& @: b你怎么不脱光衣服和你爸睡在一张床上＜病人这样骂护士＞病人能痛快的骂一个多小时,而护士连口也不能回.
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什么几千来来都很高尚和现在看似高尚的工作能给人最大的屈辱?

/ n! ~4 j8 j+ H6 U1 R1 x我能够深深理解你的哀痛和无奈．但请相信，熔岩在聚集，愤怒在等待爆发．
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为什么如此逼迫医疗界，这是何苦？最可悲的是我们医疗界很多人还没有清醒的认识，大家先有思想，再有语言文字，最后自然会汇成行动的洪流．]
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能够团结更多的人,给更多的人以清醒的认识，是我这么多贴子的目的.
各位上进的同事们,目前没有好的各专科的诊疗常规,就如我是神经外科专业,但就在一些最基本的问题上,上海比如华山医院,北京天坛医院自己还没有形成统一意见!

; d5 E! _$ t# [9 r! S我已将本文传至卫生部部长信箱.
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% N$ d/ M+ n( _/ t( G' E+ C其实权威的适应时代进步的诊疗常规的问题也是医疗改革一个重要部分.怎么制定,谁来制定,如何每年更新?其实技术上问题不大了,但这需要卫生部专门经费,组织专门的人才能完成,但这么多年来,没有好的诊疗常规出现.
谢谢这么多同仁的支持和鼓励,理性的思考,深入的探讨是必要的,越来越多人们来关注,才能更强大我们的力量.
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7 G! M. Z; p- R. i0 s } 同路有你我，当我们真的迎着子弹前进的人们是最希望环境有所改变的.

$ X0 A2 i( J$ X& f) O6 L 我只是提出一些医疗的问题,但还没有解决.
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+ t; I# T, F1 l- t( o 我认为目前的重要问题 :药物规则, 治疗规则 医疗成本核算 医疗国家级权威的建立和指导,这些都是大问题。
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至于媒体，至于大众,其实现在很多还处于幼稚阶段,他们都会向强权低头,很多媒体究竟有多少骨骼,我想大家也都是知道的了。
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目前我们为什么重重艰难,是因为医疗太软弱,自己的事情做不好,如何对外强硬?

, k& q/ M8 b" d# k ^/ D 单个的医务人员的力量是渺小的.但我在努力.我写下上面这些文字,就是想叫醒更多的同路人.通过小小的媒体先积聚我们医疗界思想的力量.

0 N+ ^9 Y, H3 `) W 如果我有能力成本核算,我会给全国人大提出医疗的价钱.说明医疗的问题.
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& b. U- w% S1 x0 F+ ? 每个有能力的人发挥自己的作用,那我们就会一天天接近自己的目标 .医疗目前是生了重病,我们没可能短时间妙手回春,但如果我们不做出些行动,那这个病入膏肓的病人会带给我们一代医务工作者永远的噩梦.国家不会牺牲所有的医务工作者,但他会牺牲80%的医务人员的声誉和安全感,牺牲一代医务工作者的理想和人民的医疗安全感.来换取投入和管理的缺位.

我尽自己的可能将这篇文章在医疗界传播,给医学论坛报发了两次,但不知能否发出,我请他们本着医务人员的良知决定.

+ H$ f& {, Q# Q# s% g" Q 我已将文章发往卫生部网站部长信箱.希望明天发给我母校的校长,韩启德先生.(九三学社的中央主席,全国人大副委员长)

4 n* A$ q# A! u# C　 我想了又想，没有在ＳＩＮＡ，ＹＡＨＯＯ等等非医学论坛上发，在事情不可能短期解决，在很多大众还是疯狂麻痹的时候，给他们看我们的伤痛，可能也是会更激发某些大众的疯狂和得意！！！更多病人还可能会效仿恶劣者．
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( C8 V% T% u8 F6 ?) X4 R% J　　　我知道很多的努力都是徒劳的,但知其不可而为之,还有很多复杂的感情,促使我一次次象个孩子：我并不是感觉如何能做到什么．只是感觉这样做的对．我遵从了我的理想，血性和 良知．
R0 B3 J+ ^8 C' @) j& y! | 　　
( `; t5 T& \3 b- @, B$ Y8 N* t8 j0 U　　　
　　每一个在位不在未的医务工作者,努力做出自己的力量,我希望几年以后能够见到一个团结起来用一个声音说话的医疗界,那样,我们重病的医疗才是好转的前奏.

5 x" w1 s8 ^1 i& H' B; z医疗改革的思想理论聚集
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' t3 n, d+ \# r5 C7 _凡事总有思想的汇集,才有行动的开始.,

' q" |" X6 W9 Y6 F7 T( L现今很多的一线医务对医疗改革的呼声约来越高了,也看到了一些真知灼见的思想,但感觉理论仍需探讨,思想仍需统一.看到的听到的太多医务界本身改革的各种错误认识感觉更让我伤心.
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首先改革的主要阻力不是资金,技术,政治基础上的事.
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改革不光是ZF的事,医疗界靠等是等不来的,ZF和很多的卫生官员其实也不了解复杂的医疗.他们很茫然.医务人员必须积极的参与.

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/ J0 z! Y5 L0 v$ ]$ r医疗要改革,一定要听听医生的真实处境和想法.很多管理者别在添乱其实就好了,医疗本来是一个崇高的职业,这么多年被管来管去成了今天这个样子...我就奇怪.医生在几千年来没人管的时候更容易大处方,黑心钱,他们又没有监管,为什么他们以前几千年没有现在这样的怪事.
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' l! r8 a2 \5 k; r# m, x: O改革,资金不是问题.几千年来,多少穷的时候人吃人的时候,多少朝代，医疗基本上靠自生自灭的年代，基本上没有什么投入的年代．医疗就靠自己也保持着和其他行业平等的声誉生存下来了

8 v$ N4 U$ ~8 m
3 O2 a; g) ]# M u+ I; y改革,技术不是问题.医疗几千年来从来没有象现在这样强大和发达.开脑,开腹很多过去千年的传说已经普及到了县.大型仪器,学术理论的发展几十年来超过了过去千年.断手,断指,肾脏,心脏,肝脏,甚至多器官都可以移植.我们可曾有过这么强大的医疗.

改革,基础没有问题。中华民族从来没有过这么理论上,实践上如此强大的政党.中国***.多达数千万的执政大党，经历了抗日战争，解放战争，建国经济建设，政治斗争的重重血雨腥风的考验．应该说我们的党已经过了幼稚的阶段．

( D8 V( u3 g7 q& c改革的关键在于国家让谁来改?

把有限的钱花的让老百姓感觉公平这是医疗改革的关键.

) X! K7 n! H" k; B: D: ?" t靠媒体和不懂医疗的官僚？靠高高在上的医疗专家？？靠人民的怒火?
. n. `1 y$ k/ o# z! ^" ]) {
靠简单的你我？
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都不是，靠的是医疗界的精英．

! R% X* i- f* ]6 i6 Q2 i, z4 d靠最基层能够良好表达自己碰上问题的基层工作者说明问题．

) v( f; c1 B+ d, d0 ?靠有一定医疗业务能力能够理解医疗的.强力管理能力的卫生部门建立国家的药物，治疗规则，经济规则，强化保障医疗秩序．

医疗专家能为这一切呐喊和起强力的技术保障么？

首先要先明确医疗有那些服务，值多少钱，国家打算付多少，让病人付多少，国家打算把钱付给什么样的人，怎么付．这是经济规则的建立．
: v& H! S) i! c& V% D& P# {
2 K3 _8 H2 H/ g) \" _" r" h看清这一些的人有多少呢？？

+ r5 ]1 b7 d7 K2 g. O, \& d. G这两天看到越来越多的医疗付面报道,看到很多正义医疗人士的声声呐喊,看到一些病人被某些过分的同行伤了后的很多疯语,夜不能睡,故发此贴.

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