遭遇心血管疾病+糖尿病的“夺命组合”，如何突破治疗困境？

糖尿病是发生心血管疾病的重要推手，而心血管疾病也会影响血糖的控制，临床医生必须关注降糖药物的心血管安全性，建议优先考虑选择具有心血管获益证据的的降糖药物治疗。

糖尿病是心血管疾病（CVD）的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生CVD的风险增加2-4倍，而且随着年龄增加，CVD的发病率增加。CVD是糖尿病患者死亡和残疾的主要原因。在高收入和中等收入国家的2型糖尿病（T2DM）中年患者中，每年1,000人中有多达27人死于CVD。

不能不承认一个等式：CVD+糖尿病=“夺命组合”。然而，单纯强化降糖并未带来明确的心血管（CV）获益。面对这种治疗困境，我们应该如何突破？

多种CVD及其多重危险因素来势汹汹

糖尿病合并的CVD，主要包括心绞痛、冠状动脉疾病、心肌梗死、卒中、外周动脉疾病（ PAD） 和充血性心力衰竭。中国3B研究显示，门诊就诊的T2DM患者中，14.6％合并CVD，10.1％合并包括缺血性卒中在内的脑血管疾病。而在老年DM患者（51-69岁）中，冠状动脉疾病的患病率在12%-31.7%之间[2]。在高收入和中等收入国家死于CVD的中年T2DM患者中，1/3死于卒中，1/4死于冠状动脉疾病。

此外，除高血糖外，糖尿病患者经常伴有其他CVD要危险因素，分为不可控性与可控性。不可控性因素是指增龄、男性、早发CVD家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动、精神紧张[6]。中国3B研究显示，72%的中国T2DM患者合并高血压、血脂紊乱等CV危险因素。

在心血管科，“夺命组合”也是屡见不鲜。有关糖尿病的欧洲心脏病调查发现，因急性冠脉综合征入院的患者行葡萄糖耐量试验后，22%的病人存在既往未诊断的糖尿病。2006年中国心脏调查发现，52.9%的冠心病住院患者合并糖尿病。

动脉粥样硬化是CVD的罪魁祸首

动脉粥样硬化的发生发展最终可导致冠心病、脑卒中等严重心脑血管疾病，是CVD的罪魁祸首。其机制较为复杂，归根结底与高血糖、肥胖和胰岛素抵抗相关。

一方面，高血糖和胰岛素抵抗直接损伤血管内皮细胞。另一方面，引起血中游离脂肪酸增多，同时造成内质网应激和氧化应激（可反过来加重胰岛素抵抗），进而引起一系列反应：

• 平滑肌细胞迁移，增殖及胶原合成增加；
  
  
• 巨噬/泡沫细胞活化，释放相关趋化因子、细胞因子，激发炎症反应，使脂质沉积于血管壁；
  
• 内皮细胞功能受损，一氧化氮合酶减少、一氧化氮生成减少，血管细胞粘附分子和细胞间粘附分子增多；
  
• 反应性晚期糖化终产物(AGEs)沉积于血管壁，导致血管内皮功能紊乱。
  
  

上述机制共同促成动脉粥样硬化的发生和发展。不仅如此，急性冠脉综合征还可造成应激性高血糖，使急性冠脉综合征病情恶化，此时也增加了血糖控制难度，成为恶性循环。

临床医生必修课：关注降糖药物的CV安全性

2008年，Nissen等的荟萃分析发现，降糖药物罗格列酮可能会增加T2DM患者的CVD风险。罗格列酮治疗患者的心肌梗死风险相比于安慰剂增高，差异有统计学意义，而CV死亡风险的增加也达到了有统计学差异的临界值。同时在ACCORD研究中，强化降糖治疗组总体和CV死亡率较高[4]，人们开始广泛关注糖尿病药物治疗对CV安全性的影响。

有关降糖药物CV安全性的心血管结局试验（CVOT）已经在全球展开。以利拉鲁肽为代表的一些新型降糖药物则在CVOT中表现出CV保护作用。LEADER研究纳入9340例罹患CVD或CVD高风险的T2DM患者，评估利拉鲁肽与安慰剂对患者CV结局的影响。

结果显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽可使包括CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的复合终点风险降低13％（P=0.01），CV死亡风险降低22％（P＝0.007），且不增加心衰住院风险。

临床证据显示，严格的血糖控制对减少T2DM患者发生CVD及其导致的死亡风险作用有限。但是，对高血糖、高血压和血脂紊乱多重危险因素进行综合控制，并联合适当的抗血小板治疗，可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。与此同时，在合并CVD人群中使用具有CV保护作用的降糖药物，已经受到权威指南推荐。

总 结

“CVD+糖尿病”的夺命组合在临床很常见，患者同时还可能合并其他多重CV危险因素。糖尿病是发生CVD的重要推手，CVD也会影响血糖的控制。临床医生必须关注降糖药物的CV安全性，建议优先考虑选择具有心血管获益证据的的降糖药物治疗。