颈动脉瘤术后肺炎临床记要

康**，女，57岁，邻村人。
高血压史3年，偶尔血糖超标，不规范服用得高宁10mg，bid。右侧颈动脉瘤，颈外可见约4厘米长瘤体样改变，报告颈动脉14厘米长腊肠样扩张。
住省城医院血管科。（病历尚未发回，仅凭家属口述）
2016.7.2，实施患侧颈动脉“栓堵”，7.5日手术植入“支架”。
7.14日，因念珠菌性肺炎，医生提出气管切开，家属打来电话咨询，我回答听医生的，病家不同意，未作切开。
7.18日上午，以要求转回本地治疗为由出院。实质是，多次通知病危，已经花费16万多元，无力也无心继续住院治疗。

下午4点出诊输液。带鼻饲管、锁穿管、尿管。
带液体两天：甘露醇250ml、左氧、哌拉西林、氨基酸、肝素钠（皮下）。
口服：美托洛尔50mg，bid；硝苯地平缓释片40mg，bid：阿司匹林100mg，qd；
神志尚清；烦躁不安，喉中痰鸣，时时勉强吐出白色稀痰。半卧位。BP：140/90；P:80：听诊两肺满布干湿啰音，两下肺叩浊。
7.19日下午4点，血压150/100；早晨发现患者睡觉部位的被子上有，口水污染的暗红色斑块两处。鼻饲管抽吸出褐色液状物。问其家属，以往未见。判断是肺炎铁锈色痰所致，因下有胃管，病人咯痰不利所致。
询问家属：术后病人烦躁剧烈，家属不能按压住，肌注、静注镇静药短时有效，最后以液体泵持续给镇静剂控制。经常指点头痛，因此再作颅脑核磁与术后比较，未见显著改变。医生解释是颅压高，我怀疑是扩张血管药所致。
减硝苯为30mg，bid。继续输入所带液体，加氟康唑0.2克输液。
医嘱，慢起坐，慢放躺。每小时翻身、拍背。
7.20下午4点，BP：130/80；P：75次；随机血糖6.4；不头痛，痰多白色。
拆除锁穿。试拔除留置尿管。当晚尿潴留，临时导尿。
输液：甘露醇125ml，左氧0.2，头孢呋辛1.5，氟康唑0.2克。美托洛尔改25mg，tid；
7.21上午11点。试拔鼻饲管，连吓带哄，吸入少量奶，时时连痰带奶咳呛而出。再次留置尿管。输液：头孢呋辛2.3，左氧0.2，甘露醇125ml，氟康唑0.2克，钾1.0。
血压正常范围，得高宁改20mg，bid；
可以勉强喂入少量米汤、细软挂面汤，不愿喝奶。仍以半坐位为主，卧位烦躁加重。
中药2剂：白术30，茯苓30，桂枝15，甘草15克，两煎混合，酌情少量喂服。
7.22上午，体温37.8，下午电话询问未超过37.8度。在医院也曾经有过几次低热。听叩诊，右下肺实变征，其余呼吸音增强、粗糙。血压正常，改美托洛尔25mg，tid；输：磷霉素6.0，氟康唑0.2，丹参20ml；
中药，加柴胡20，枳壳20克。

家属签字，医疗风险告知书：
***村康**，因颈动脉瘤在省城手术后，暂时在家观察治疗。受医疗条件、技术水平限制，并且不属本村诊疗范围，出诊时间受公私事务限制。告知风险如下：
1，手术并发症及后遗症；
2，当前白色念珠菌性、大叶性肺炎加重；
3，严重高血压，大剂量降压药，长期使用抗凝药所致脑及其他部位出血；
4，各种药物不良反应；
5，家庭观察、护理不当；
6，上述意料之外的风险。
本人在治疗期间，有权根据病情调整各种治疗方案；对于发生的各种风险及其不良后果，不承担任何医疗责任；家属不得以此为由，引起医疗纠纷。本书在家属签字之日起生效，直至医疗活动结束。
**卫生所医生：***
家属：丈夫： 儿子： 女儿： 2016.7.22日
这是我行医几十年来第一次设计和使用，避免死亡这样的刺激性字样。

7.23上午。上午体温正常，下午37.5。液、药同前。
7.25上午。术后20天，左侧中枢性面瘫，上下肢肌力，0级，痛觉减退，巴氏征阳性。精神明显好转，已不烦躁，可以安静平卧，独立起坐。咽喉一般听不到痰鸣。喂食半流食，量少。术后一直睡眠很差。昨天下午自己拔出尿管，尿失禁一次。五日未大便。脉搏80次/分；输液同上。停肝素钠，口服：得高宁10mg，bid；美托洛尔12.5mg，bid；波立维1*，qd；阿司匹林100mg，qd。
中药：柴胡20，黄芩10，桔梗10，甘草10，莱菔子30，枳壳20，厚朴20克，两剂，三天量。两煎混合，酌情喂服。
医嘱：制作一个直径约30厘米的圆柱形短枕头，随时放置在膝弯下，为下肢康复作准备。

** 我有意不作心电图，只听了两次肺部，多次测量血压，查随机血糖一次，使用望闻问诊为主，观察判断病情进退。
降压药剂量过大，扩张血管，可能导致未病区脑血管过度扩张。也可能加重心脏负荷而不是减轻负荷，加重肺底瘀血。手术前后的大量抗菌药使用，诱发念珠菌感染，又属院内感染。以致抗菌与抗真菌，心、脑、肺、电解质等多种矛盾激化。所以我力求减少液体总量，减少药品种类和剂量---。停甘露醇（其实每天一次125ml，只是过渡和做个样子）、递减降压药后，血压不仅没有升高，反见降低，烦躁减轻，头痛消失，心肺功能改善？
从中医角度看，降颅压、血压、减慢心率、利尿、镇静，反见烦躁不安，不能平卧，喉中痰涌？停降颅压、利尿，递减降压、减慢心率药，用苓桂术甘汤，偏温补燥，咽喉痰鸣渐减，烦躁渐平？这里中西药的虚实、补泻、升“降”问题，值得深思！

颈动脉瘤，只是因为本例，才百度了一下相关常识，念珠菌性肺炎，也是第一次遇到。病家开始想到我不轻易出诊，对我说是医院同意出院，别人操作不了锁穿，只是让我去输个液。去了一看，就明白是怎回事啦。次日下午，我让家属给主管医生打电话，询问下一步用药方案，医生一听回家了，很反感地应付了几句就挂断电话。
今天开始，拟间日使用抗菌药，当然是寄希望于我没有一点经验的那几味中药啦。

感谢你的精彩病历，又上了一课。谢谢。