一例大面积脑梗的治疗。

患者，男87岁，退休工人，因冠心病房颤，併发大面积脑梗就诊于≡甲医院。在医院行重症监护，经脫水，抗凝，抗感染治疗二十天，未见明显效果，自动出院。而在我处就诊，患者左侧肢体无力，绝对卧床。目闭，口张，手撒遗尿，出汗，伴温37`1度，血压14o/6o，呼吸18次/分，脉搏，强弱不等，绝对不规则。右侧眼脸下垂明显，进食易呛咳，舌红无苔。左侧肺门听有干湿性罗音，上腹叩诊呈鼓音，大便一天一次。左侧巴氏征阳性。无褥疮。出院带口服药，地高辛o，25mgqd，双氢克尿噻25mg，螺内脂片20mg，Bidpo，氯化钾片t(dpO，尼莫地平20mgtidPo多潘立峒，口服。我给患者静滴，头孢曲松2克，黄芪4Om1，川芎嗪‘160mg，在第8天患者出现，呕吐，夜间体温上升到38度。呕吐物中有黄痰及粘液。患者自发病以来进食少，每次1Ooml左右，进流食，很慢，稍快就咳，咳出痰后，去除净，方可再进。。到此患者发热该怎样处置？说明患者家属拒绝胃管治疗。在三甲曾用甘油盐水脱颅压。患者体温很有规律，每天半夜体温达38.5度，白天下降到37.1度。反复发作，伴出汗，进食减少。

患者家属有些配合的不太好，出院后，我一直嘱托地高辛0.125mg，他们没有执行。是快速性房颤。综合分析；舌红无苔，出汗发热，双脉虚涩，夜重白天轻。符合中医的血府逐瘀汤范围，给患者用血府逐瘀丸，用开水化了，一天两次口服后，患者体温稳定在36.5度，肠鸣音夜活跃了。进食较顺利了。中医的魅力无穷大。

醒脑静20ml上

物理降温，也可以加一组清开灵，这个患者现在的口服药还能喝肚里吗？但是对于这样的患者要让家属有个心理准备，

黄芪停了吧， 换清开灵。 奥扎 血栓通 脉络宁 香丹 把抗炎 那组加上，给家属说好情况 不好恢复 ，不行的话为保护自己 别接这病号。

患者28天未见好转，绝对卧床。目闭，口张，手撒遗尿，估计有脑干梗塞，而且有房颤病史，可能是脑栓塞，这样的病人护理是主要的----防止肺部感染和褥疮，患者出现发热，肺部有啰音，因该是肺部感染，而其出汗说明身体虚弱，因该是有革兰氏阴性杆菌感染，目前的体温不要管，因为我们要通过体温看感染的控制效果，建议给予三代头孢治疗，而且螺内酯不要和氯化钾同用，建议停其中之一，改黄芪为生脉注射液。看情况不行就上个胃管吧..

这种病而且高龄不要期待预后会怎样了，说到发热的原因，还是考虑呛咳，卧床的病人而导致的肺部感染，往往死亡的病因很多都是感染造成的，抗生素建议两联，脑血管病呛咳后误吸导致的肺部感染，常规可以考虑有厌氧菌的混合感染，在医院住了这么多天，估计高档抗生素也用了不少了，也不能排除真菌感染，总之很麻烦，目前建议用头孢哌酮舒巴坦钠（4.0日两次）+替硝唑（0.8 日一次）静点，氨溴索静点祛痰，给一组喘定解痉，质子泵抑制剂抑酸，防止应激性溃疡。停掉黄芪，保留川芎嗪，留这一组改善下循环就可以了，这个脑梗没什么治疗意义了，已经一个月了，如果能口服，乙酰半胱氨酸祛痰效果不错，有的话可以考虑应用，或者让家属自备，没有褥疮说明家属护理的还不错，吃东西要注意尽量采取半卧位，流食也要注意不要吃那些如黑芝麻糊之类比较粘稠的东西，我们有过脑血管病假性球麻痹吃这类东西窒息的教训，平时注意多扣背协助患者排痰，其实这种患者没有什么力气咳痰，也会造成反复的感染，所以光靠抗生素感染不好控制，把该说的话和家属交待一下吧。心功能如果可以的话，利尿剂可以停掉，不行就继续用，尿量可以的情况下钾可以常规补充，不用停掉，因为光靠螺内酯这个保钾利尿剂饮食不行的情况下不一定能保持钾的平衡。地高辛如果是用于心衰的治疗，那不做为首选用药，停掉选用其他类药物治疗，如果是用于快速房颤，能不用地高辛也不要用或者减量到0.125mg，目前患者的病情用洋地黄类容易出现不良反应，特别是胃肠道反应。在应用利尿剂饮食不好的情况下，没有辅助检查对于血钾的判断也不容易，所以用时间长了也容易出现蓄积中毒，我们这边医院已经能不用洋地黄就不用的地步了。其余口服用药可以继续应用，另外像抗血小板聚集，调脂类的这些基础用药用不用我个人觉得也没什么意义。