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忧郁郎中

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1楼

忧郁郎中发表于 2015-11-19 14:07:32 | 只看该作者

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性别	男	年龄	64岁

主诉
反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天
现病史
患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
既往史
患者既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。
个人史
患者生于本地，机修工已退休，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，退休，吸烟30+年，10支/天；酗酒20+年，100g/天。26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。
查体
体温(°C):	脉搏(次/分):	呼吸(次/分):	血压(mmHg):
T38.2℃P86次/分R21次/分BP170/90mmHg
辅助检查
小便常规正常；肝肾功：AST46.1U/LR-GT284.5U/LT-Bil28.5umol/LD-Bil9.8umol/LIBIL18.7umol/LUA505.6umol/LK3.21mmol/L。血常规示：LYM#0。4109/LLYM%6.9%GRN%89.8%RBC4.251012/LPDW23%。测空腹血糖示6.0mmol/L.腹部彩超示脂肪肝，肝内团块，性质待定，胆囊息肉样变，前列腺钙化灶
初步诊断
1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎5、脂肪肝6胆囊息肉7、前列腺钙化灶
治疗经过和计划
1.内科护理常规二级护理。2.抗感染：注射用头孢西丁2.0givdripbid；左氧氟沙星注射液100mlivdripbid。3.祛痰止咳化痰：盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mgivdripqd。4.对症治疗：利巴韦林注射液0.4givdripqd,重感灵片4片tid，硝苯地平缓释片10mgqd,布洛芬缓释胶囊0.3gbid。5.检测血压。

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查体：咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音
经过上述治疗七天患者治愈出院。

补充内容 (2015-11-19 17:58):
急性胰腺炎
http://bbs.jcys.com/forum.php?mo ... 5976&fromuid=799380