发热、皮疹半个月

发热、皮疹半个月
资料：患儿女，9岁
主诉：发热、皮疹半个月
现病史：患儿起病无明显的诱因，入院前半个月出现持续中等发热，面部、躯干及四肢出现较密集的皮疹，有痒感；皮疹时隐时现，偶诉脐周及右下腹阵发性疼痛，多因餐后加重，粪便2～3次/d，多为水样，时有少许粘液及脓血。未作任何治疗，病情不能自行缓解。
查体：体温38.4°C、呼吸22次/min、脉搏102次/min、血压99/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、体重26 kg。呈急性病容，消瘦，营养尚可，发育正常。头面部、发际、颈部、躯干及四肢可见较密集的斑丘疹，疹间皮肤正常，无脱屑及色素沉着。口腔颊粘膜可见数个浅表的溃疡。心肺检查无异常。腹软,无包块，无固定压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍亢进。神经糸统检查无异常。
辅助检查：
血常规：RBC: 4.12×1012/L,Hb:120　g/L,WBC:9.4×109/L,N:0.76,L:0.24。
血沉:120 mm/h。抗“O”120 U。C反应蛋白:1.2 mg/L。
肥达反应:1∶32。抗核抗体＜1∶8。类风湿因子乳胶试验阴性。
总补体:3 680 U/L,补体C3:2.40 g/L。血免疫球蛋白：IgG:15.3 g/L,IgM:1.85 g/L,IgA:0.012 g/L(曾2次复查血IgA，分别为0.018、0.011 g/L)。
骨髓穿剌细胞学检查无异常。
多次粪便常规检查：以水样便为主，偶见白细胞及粘液，2次粪便培养均阴性。
肝肾功能，血清蛋白电泳，血培养均正常。胸片检查正常。OT试验（-）。
入院后予以各种抗生素及支持对症等治疗，病情未见好转，且口腔溃疡较前加重。入院后第10天，粪便性状由水样改变为粘液样血便，6～8次／d，每次量不多，按“细菌性痢疾"治疗亦无任何好转。
讨论：
1.诊断与鉴别诊断及依据
2.进一步检查
3.治疗

分析一下：
1.皮疹：较密集
2.腹痛腹泻，粪便是时而水样，时而有粘液脓血，在这里排除一下阑尾的问题。
3.口腔颊粘膜可见数个浅表的溃疡
4.实验室检查：血象不高，血沉高，余未见异常
5.重点是粪便化验未见明显异常，按细菌性痢疾治疗无效。
入院后予以各种抗生素及支持对症等治疗，病情未见好转，且口腔溃疡较前加重-------这就要考虑考虑免疫系统方面的疾病。SLE,克隆病？

我自己猜一个1 过敏性紫癜(肠型)
谢谢斑竹!

首先这是一例发热伴皮疹的病例，而且有口腔粘膜溃疡，使人很容易想到：麻疹。
但是仔细考虑：发热、皮疹半个月，偶诉脐周及右下腹阵发性疼痛，多因餐后加重，粪便2～3次/d，多为水样，时有少许粘液及脓血。未作任何治疗，病情不能自行缓解。
也一下想到 腹型紫癜。
在看一下：入院后予以各种抗生素及支持对症等治疗，病情未见好转，且口腔溃疡较前加重。入院后第10天，粪便性状由水样改变为粘液样血便，6～8次／d，每次量不多，按“细菌性痢疾"治疗亦无任何好转。
多次粪便常规检查：以水样便为主，偶见白细胞及粘液，2次粪便培养均阴性。
看到竞岚的提示：克隆病，查理一下资料：
【临床表现】

比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症表现，整个病程短促，腹部症状严重，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者，腹部症状反不明显。本病主要有下列表现。

（一）腹泻 常见（70%～90%）。多数每日大便2～6次，常无脓血或粘液；如直肠受累有里急后重感。

（二）腹痛 常见（50%～90%）。多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。肠粘膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨结肠等均能导致腹痛。以急性阑尾克隆病为首发症状的仅占1.8%，但克隆病病程中出现一般急性阑尾炎的可达14%～50%。

（三）发热 占5%～40%。活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症状。

（四）腹块 约1/3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等混淆。

（五）便血 与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。

（六）其他表现 有恶心、呕吐、纳差、乏力、消瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。

【并发症】

40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔占10%～40%。肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见。克隆病可出现下列诸多肠外或全身性病情：关节痛（炎）、口疱性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉样变性、骨质疏松和杵状指等；年幼时患病的可有生长受阻表现。

注意：口疱性溃疡。便血 与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。 综合之：1、腹型紫癜2、克隆病。

病史不累赘，谈点不成熟的看法
1一般发热伴皮疹首先考虑的是呼吸道传染病，根据皮疹特点和患者还伴有的腹痛腹泻与口腔溃疡症状，个人认为呼吸道传染病可以排除
2细菌性痢疾 临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征。急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加．粪便镜检：可见较多白细胞或成堆脓细胞，与本病史不符，且此患者按痢疾治疗无效，故可排除
3腹型紫癜 起病前1－3周常有上呼吸道感染。首症以皮肤紫癜最常见紫癜特点为压之不退色。。主要表现为腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泻、便血 大多还伴有小便常规或肾功能的改变 这些好像与病史不是很符 进一步复查血常规及分类、大小便常规、血沉、肾功、IgE等实验室检查 待排
4克隆病 支持点 发热腹痛腹泻 肠鸣音稍亢进 口腔溃疡 血沉 不支持点 粪便检查和培养 进一步粪便隐血试验 胃肠X线钡餐检查 纤维结肠镜检查 待排