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jxwangjian 2013-9-12 12:38
输液、肌肉注射引发的医患纠纷及防范措施 山东省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室　　岳冬丽 2002年4月4日，国务院第351号令颁布了《医疗事故处理条例》，2002年9月1日正式实施，医疗事故技术鉴定工作由卫生行政部门转向医学会。五年来，省医学会共完成再次鉴定案件640余例，通过大量案件的鉴定，总结了一些纠纷事故防范处理的经验教训。为了把这些转化成整个医疗卫生行业的财富，提请广大医务人员警惕，省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室与本刊联合推出《医疗事故鉴定案例解析》专栏，广大医务工作者参与讨论。 输液、肌肉注射作为常规的 治疗 手段，在临床药物治疗中有着举足轻重的地位，即使在一些基层医疗机构，特别是村卫生室，使用率也很高。但由输液、肌肉注射引发的医患纠纷也不在少数，现把近几年来鉴定的此类案件做初步分析，对经验教训进行总结。 2002年9月至今，省医学会鉴定的由输液、肌肉注射引发的鉴定案件共26例，其中一级医疗事故16例，四级医疗事故4例。这些案件中有17例发生在村卫生室，6例发生在市级以上医院，2例发生在县级医院，1例发生在乡镇卫生院。由输液引发的纠纷19例，肌肉注射引发的纠纷7例。 26例输液、注射医疗纠纷鉴定情况一览表 编号 性别 医院级别 案由 鉴定结论 1 女 市级 静滴青霉素过敏死亡 非医疗事故 2 男 市级 迟发性过敏反应死亡 非医疗事故 3 男 卫生室 臀部注射后跛行 非 4 男 卫生室 臀部注射后跛行 非医疗事故 5 男 市级医院 外院输先锋Ⅴ过敏抢救无效死亡 非医疗事故 6 男 卫生室 药物过敏死亡 非医疗事故 7 男 卫生室 臀部注射后跛行 四级事故 主要责任 8 男 卫生室 臀部注射后跛行 四级事故 完全责任 9 男 卫生室 臀部注射后跛行 四级事故 主要责任 10 女 市级 误输青霉素致过敏反应，抢救成功 四级事故 主要责任 11 男 卫生院 头孢拉定过敏反应死亡 一级甲等 次要责任 12 女 卫生室 静脉输入中药制剂过敏死亡 一级甲等 次要责任 13 男 市级 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 轻微责任 14 女 卫生室 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 次要责任 15 女 卫生室 静滴菌必治、双黄莲过敏反应死亡 一级甲等 次要责任 16 女 省级 肌肉注射654-2过敏反应死亡 一级甲等 次要责任 17 女 县级 静滴青霉素引发迟发性过敏反应死亡 一级甲等 次要责任 18 男 卫生室 静滴先锋五过敏性休克死亡 一级甲等 次要责任 19 女 卫生室 静滴阿齐霉素等药物发生过敏性休克死亡 一级甲等 次要责任 20 男 卫生室 肌肉注射过期硫酸罗痛定死亡 一级甲等 完全责任 21 女 卫生室 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 主要责任 22 女 卫生室 静滴青霉素过敏性休克死亡 一级甲等 主要责任 23 男 卫生室 静滴先锋五、双黄连输液反应死亡 一级甲等 主要责任 24 女 卫生室 静滴头孢噻肟钠过敏性休克死亡 一级甲等 主要责任 25 男 卫生室 静滴清开灵后输液反应死亡 一级甲等 主要责任 26 女 县级 静推来比林过敏性休克致植物人状态 一级乙等 轻微责任 案件分析： 一、 肌肉注射 （一）臀部注射后造成神经损伤7个涉及肌肉注射的案例中有5例为臀部注射后患者出现跛行，坐骨神经不同程度受损，患者均为儿童，年龄最大的14岁，最小的1岁，平均年龄5.2岁。案件涉及的医疗机构均为村卫生室，均无病历记录。因鉴定时注射部位不明确，且无法取证，难以判断是否系注射部位不当造成神经直接损伤，无法根据注射部位选择判定是否构成医疗事故，定为事故的3个案例均存在用药配伍不当，不能排除药物造成神经的化学损伤。 臀部肌内注射是重要的给药途径，但臀部肌内注射有可能造成的不安全性并没有引起广泛的注意与重视。由于注射部位选择不当及用药不当造成坐骨神经损伤，极易引发医患纠纷。因此，医疗机构应进一步加强三基训练，对臀部肌内注射的安全性加以重视，对的并发症加强防范。 （二）肌肉注射过期药品硫酸罗痛定患儿死亡。患儿因腹部疼痛于某日晚9点到卫生室就诊，医生给予硫酸罗痛定15mg、Vitk13mg肌肉注射(患方说用量为硫酸罗痛定60mg，Vitk110mg），注射后患儿之母将其带回家中，回家后患儿出现中枢抑制症状，约10点到邻村卫生室就诊，针刺人中、指尖均无反应，立即转县医院，后经抢救无效于次日凌晨死亡。家属向当地法院提起诉讼，经法院调查，卫生室医生为患儿所用硫酸罗痛定过期29天，真实用药剂量难以确定。鉴定专家认为，本例属于使用过期药品致患者死亡，医方存在严重的违法违规行为，故定为一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。 基层医疗机构药品流通慢，很多药物可能在到有效期前没有使用，又没有及时盘点，造成使用的过期药品情况，有些药物过期几天可能并没有发生质的变化，若一旦出现问题，就难以脱清干系。当前正值狠抓医疗质量管理、强化规范操作的重要时期，医疗机构更应注意自查自纠，及时发现安全隐患并加以改进，避免因一时疏忽造成不良事件。 二、静脉输液 （一）过敏性休克患儿，3岁，因头部磕碰伤到某诊所包扎，为预防伤口感染，医生静滴给予头孢噻肟钠治疗，输液二、三分钟后患儿出现严重的过敏反应。医生给予掐人中抢救，因手头没有针管，又从另一村医处找来针管才给患儿注射了肾上腺素，并转上级医院，转院后患儿抢救无效死亡。本案中患儿曾于1月前因上感在另一诊所输入清开灵、头孢噻肟钠发生过敏性休克，因抢救及时脱险。该事故当事医生在没有输液指征的前提下给患儿进行输液，输液前也没有详细询问患儿的过敏史、没有备好抢救药品，患儿发生过敏反应后，没有任何得力的抢救措施，造成患儿过敏性休克死亡。 鉴定案件中输液引发的医患纠纷绝大部分系过敏性休克所致，引发过敏反应的药物有青霉素类药物、清开灵、双黄连等。过敏性休克起病急，病情凶险，抢救难度大，后果严重。这类事故绝大部分也发生在村卫生室。医务人员对青霉素类药物输液前应进行皮试基本已经全部做到，但对于过敏性休克却没有任何有效的应对措施，如及时注射肾上腺素、地塞米松等抗过敏药物，进行正规的心肺复苏等，往往错过最佳抢救时机，导致患者死亡。另外，也有些案件当事医务人员未能详细询问过敏史，输液过于草率，造成患者过敏性休克死亡。 对于这种药物本身引起的不良反应，医务人员一定掌握药物的药理特性和不良反应，并向患者详细说明，以权衡利弊。对于易发生过敏反应的药物，必须详细询问过敏史，没有过敏史的先做皮试。皮试阴性后方可输液，输液前要备好抢救药品，输液过程中也要注意观察患者一般情况，万一有过敏反应，争取早发现、早抢救。另外要尽量避免在患者家中输液。 （二）输液反应患者男，40岁，某日8：30am因发热咽痛到诊所就诊，体温38℃，诊断为上呼吸道感染，给予静滴菌必治、病毒唑、氟美松、清开灵治疗。10：40am在第二瓶液体静滴约100ml时出现寒战，体温40℃，停止输液，给予肌注非那根25mg，后肌注安定10mg、地塞米松10mg等处理。11：30am左右患者体温升至42.5℃，给予静滴甘露醇。1：20pm转入上级医院抢救，当日11：20pm抢救无效患者死亡。该案例为输液反应引起的超高热，诊所对这一现象认识不足，没有及时采取有效的降温措施，缺乏对生命体征的监测，对超高热给患者带来的不良影响缺乏认识，没有及时转院，也没采取有效的抢救措施并错误应用安定，终因转院过晚、超高热致患者多器官功能衰竭死亡。 输液反应是临床常见的一种不良反应，导致静脉输液发热反应的主要因素是药物质量，输液器具及加药配液操作过程中的微粒污染。操作环境空气的洁净度也不可忽视。预防输液发热反应，提高输液质量，保证用药安全，必须做到液体无菌、无热原、无有害微粒及操作中防止污染。把好药物关、器具关、操作关及环境空气关等使输液发热反应减少到最低限度。一旦发生输液反应，要及时处理，医疗条件有限的要及时转上级医院治疗，避免发生不良后果。 三、防范对策： （一）加强对村卫生室的管理。当前很多村卫生室挂靠在乡镇卫生院，但实际上还是个人经营，进药、看病、开方、用药，整个过程都由一人完成，业务管理形同虚设，更没有三查七对，对药品没有定期清点制度，药品流通慢，对药品是否过期缺乏有效监管。另外，受经济利益驱使，能口服用药解决的问题也往往要打针，甚至输液，违反了用药原则，业务监管部门一定要加强管理，规范乡村医生的诊疗行为。 （二）加强对乡村医生的培训。乡村医生多学习机会少，知识相对老化，负责监管的乡镇卫生院要加强对乡村医生的培训。乡村医生应掌握常见病、多发病的处理原则，掌握经常出现的紧急情况的处理方法，掌握一般的用药指征及配伍要求，防止出现过度治疗。乡村医生还应掌握医疗纠纷的处理方法，出现纠纷能够及时处理，避免矛盾扩大化。 （三）加强与患者的交流。用药前，一定要患者详细询问既往用药的情况，并对可能发生的不良反应及防治措施向患者及家属做详细说明，但应注意交流方式，避免引起患者恐慌，并应取得患者及家属的理解。对于一些病情轻微的患者，应建议口服药物治疗，避免小病大治。 （四）加强各种制度的执行力度。为了预防各种不良反应的发生，临床上已经形成了一些行之有效的规章制度，如查对制度、无菌操作制度、巡视制度等，在临床工作中一定要严格执行。配药时，要检查药物的名称、浓度、有效期、液体内是否有异物、瓶盖是否松动、瓶身有无裂纹等，核查药物有无配伍禁忌和过敏试验。从配液到输液的整个过程中，要有严格的无菌观念，同时避免微粒污染。输液中密切观察有无不良反应，发现病情变化要及时监测有关的生理指标，包括心率、血压、呼吸、脉搏等。 （五）及时处理相关不良反应。用药前要做好应对可能发生的不良时间的各种准备，如抢救药品、设备、人员等，如出现应及时处理，遇有复杂病情者应及时请相关人员会诊或转上级医院处理。处理完毕后应耐心向患者家属作出解释，并取得他们的理解。 输液、肌肉注射引发不良事件是医疗机构普遍存在的问题，要减低其发生率，医务人员应有充分的认识，加强对医务人员的用药安全教育和管理，保证用药安全，做到合理用药是医护人员的神圣职责，减少此类不良事件引发的医患纠纷是当前医疗机构管理工作中的一个重要课题。
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分享 乡医执业考核技能操作标准
热度 1 白衣男士 2012-2-22 23:33
山东省乡村医生 执业考核技能操作考核标准 一、无菌技术（铺无菌盘）（ 100 分） 二、体温、脉搏、呼吸的测量及记录（ 100 分） 三、血压测量法（ 100 分） 四、酒精擦浴（ 100 分） 五、青霉素皮试液的配制（ 100 分） 六、皮内注射法 (100 分 ) 七、皮下注射法 (100 分 ) 八、肌肉注射法（ 100 分） 九、密闭式静脉输液（ 100 分） 十、氧气吸入（鼻导管法）（ 100 分） 十一、人工呼吸（双手压胸法）（ 100 分） 十二、胸外心脏按压术（ 100 分） 十三、叩诊（ 100 分） 十四、听诊（ 100 分） 十五、问诊（ 100 分） 十六、触诊（ 100 分） 十七、换药 ( 100 分 ) 十八、处方书写（ 100 分） 十九、高危妊娠的影响因素及处理（ 100 分） 二十、病毒性肝炎的预防 二十一、慢性病及重点传染病预防控制知识 ( 100 分 ) 二十二、呼吸道传染病的预防（ 100 分） 二十三、我国法定传染病的分类及报告时限（ 100 分） 二十四、细菌性痢疾的预防（ 100 分） 二十五、触电的急救（ 100 分） 二十六、溺水的急救（ 100 分） 二十七、孕产妇的系统管理及产前检查（ 100 分） 二十八、清创术（ 100 分） 说明：本考核标准共收集乡村医生常用技能操作 28 项。考核由县级卫生行政部门组织，可根据本地实际情况，以抽签方式抽取其中项目进行操作考核。 一、无菌技术（铺无菌盘）（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁，剪指甲、洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：清洁盘，无菌持物钳，无菌巾包，无菌棉球缸 1 个，无菌纱布缸 1 个，无菌容器 ( 治疗碗、镊子、药杯、无菌导尿管 ) ，无菌手套，无菌洞巾包、无菌溶液。 二、操作步骤： 1 检查无菌物品名称及灭菌日期，检查手套号码。 2. 打开无菌包，系带置包皮下，夹无菌巾于盘上，剩余按原折包好，注明开包日期及时间。 3. 将无菌巾双折平铺于盘上，再将上层呈扇形折叠到对侧，边缘向外。 4. 放下列物品于盘内：治疗碗、镊子、药杯，干棉球 2 个置于药杯内并倒无菌溶液，放人洞巾，无菌纱布 2 块，导尿管 l 根。 5. 将无菌巾边沿对齐盖好，将开口处向上反折二次，两侧边缘向下反折一次。 6. 注明铺盘时间。 7. 打开元菌手套包，取出无菌手套，两拇指对齐戴好。 8. 脱去手套，整理用物。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 二、体温、脉搏、呼吸的测量及记录（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：治疗盘内盛体温计、纱布、记录本、笔、有秒针的表。 二、操作步骤： ( 一 ) 测量方法： 1 备齐用物：清点数目，检查体温计有无破损，并用纱布擦干，甩于 35 ℃ 以下。 2. 对新病员说明注意事项，解开衣扣，擦干腋下。 3. 将体温计水银端置腋窝深处紧贴皮肤夹紧。 4.10 分钟后取出，检视度数，记录。 5. 测量脉搏：病人卧位舒适、自然，用食指、中指、无名指的指腹平放于测量处，正常脉搏测试半分钟乘 2 ，如有异常可测 1 分钟。 6. 测量呼吸时，将手仍按在桡动脉处，观察病人胸、腹部的起伏，每起伏一次为呼吸一次，正常测量半分钟乘 2 ，如异常测 1 分钟。 7. 记录脉搏、呼吸次数。 8. 整理用物，爱护体贴病人。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 三、血压测量法（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：血压表、听诊器、记录本、笔。 二、操作步骤： 1 备齐用物：携至床旁，查对病人，说明目的。 2. 病人取坐位或卧位，暴露一臂。 3. 伸直肘部，肱动脉应与血压计汞柱零点、心脏在同一水平上。 4. 放平血压计，排尽袖带内的空气，缠于上臂中部，松紧以放入一指为宜，下缘距肘窝 2 — 3cm ，开启水银槽开关。 5. 带好听诊器，将听诊器的胸件置肘窝上内侧肱动脉处，用手固定。 6. 一手握住气球关闭阀门向袖带内充气，至肱动脉搏动音消失。再使汞柱上升 20 — 30 mmHg(2.67 — 4 Kpa) ，然后慢慢放气 ( 以每秒 4mmHg 的速度 ) ，准确测量收缩压、舒张压的数值。 7. 测量毕，排尽袖带内空气，关闭水银槽开关，记录。 8. 整理用物，爱护体贴病人。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 四、酒精擦浴（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：治疗车上置治疗碗，内盛 30% — 50% 酒精 200 — 300ml ，大纱布 2 块、大毛巾、冰袋及套、热水袋及套、衣裤一套，另备屏风、便器。 二、操作步骤： 1 携带用物至床旁，查对床号、姓名，向病人解释。 2. 酌情关闭门窗，保持室温 2 1 ℃ — 24 ℃ ，用屏风遮挡病人，松开床尾盖被，必要时给便器。 3. 头部置冰袋，足底置热水袋。 4. 脱去上衣，露出一上肢，下垫大毛巾，以浸过酒精的纱布缠在手上，自颈部侧面沿上臂外侧擦拭至手背，再从侧胸经腋窝沿上臂内侧至手心，擦毕，用大毛巾擦干皮肤，同法擦另一侧。每侧上肢各擦三分钟。 5. 病人侧卧，下垫大毛巾，自颈椎以下擦拭全背部三分钟，擦毕，用大毛巾擦干皮肤，穿好上衣，平卧。 6. 露出一侧下肢，下垫大毛巾，从髂骨部沿大腿外侧至足背，再从腹股沟沿大腿内侧至踝部，然后，从股下经腘窝擦至足底。擦毕，用大毛巾擦干皮肤，同法擦另一侧。每侧下肢擦三分钟。 7. 移去热水袋，穿好衣裤，整理床铺。 8. 半小时后测体温，如体温降至 39 ℃ 以下，取下头部冰袋。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 五、青霉素皮试液的配制（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：治疗盘内放 70% 酒精、 2% 碘酊、 5ml 注射器 2 具、 1ml 注射器 1 具、 80 万 U 青霉素一支、生理盐水、启子、棉棒、弯盘、盐酸肾上腺素、笔。 二、操作步骤： 1 询问过敏史，检查药液质量及有效期。 2. 开启生理盐水瓶中心铝盖，注明开瓶日期及 " 冲青霉素专用 " 字样。 3. 开启青霉素中心铝盖，常规消毒生理盐水及青霉素铝盖瓶塞。 4. 检查 5ml 注射器并打开，固定针头，抽 4ml 空气，注入生理盐水瓶内，再抽吸生理盐水 4ml 。 5. 将 4ml 生理盐水注入 80 万 U 青霉素瓶内 ( 抽回 4ml 空气 ) ，即稀释青霉素每毫升含 20 万单元。 取上液 0.1 ml + 生理盐水 0.9ml ，每 ml 含 2 万单位。 取上液 0.1 ml + 生理盐水 0.9 ml ，每 ml 含 2000 单位。 取上液 0.25 ml + 生理盐水 0.75ml ，每 ml 含 500 单位。 6. 每次配制时，均需将药液混匀。 7. 记录青霉素实验液的配制时间。 8. 整理用物。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 六、皮内注射法 (100 分 ) 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整沽，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：注射盘内放消毒镊子、注射器、注射药物、注射单、 70% 乙醇，棉签、砂轮、弯盘，纱布缸。 二、操作步骤： 1 检查药液，消毒后打开安瓿。 2. 检查注射器并打开，抽吸药液，套好安瓿将注射器放治疗盘内。 3. 备齐用物，携至床旁。严格查对病人，向病人说明目的。询问用药史，过敏史。 4. 助病人取正确卧位，选择注射部位，消毒皮肤。 5. 排尽注射器内空气，再次核对。左手绷紧皮肤，右手持注射器针尖斜面向上与皮肤呈 5 度角刺人皮内，针头刺人深度为针尖斜面。 6. 固定针头，缓推药液 0.1 ml 。 7. 注射毕，迅速拔针，勿按压注射部位，再次核对。 8. 整理用物，记录注射时间。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 七、皮下注射法 (100 分 ) 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：注射盘内放消毒镊子、注射器、注射药物、注射单、 2% 碘酊、 70% 乙醇，棉签、砂轮、弯盘，纱布缸。 二、操作步骤： 1 检查药液，消毒后打开安瓿。 2. 检查注射器并打开，抽吸药液，套好安瓿将注射器放治疗盘内。 3. 备齐用物，携至床旁。严格查对病人，向病人说明目的。 4. 助病人取正确卧位，选择注射部位。消毒皮肤。 5. 排尽注射器内空气，再次核对。左手绷紧皮肤，右手注射器，食指固定针栓，针尖斜面向上与皮肤呈 30 — 40 度角进针，针头刺入 2/3 长度。 6. 固定针头，抽回血，无回血即可缓推药滴 ( 小儿例外 ) 。 7. 注射毕，干棉签压针眼，迅速拔针，再次核对。 8. 整理用物，观察药物反应。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 八、肌肉注射法（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：注射盘内放消毒镊子、注射器、注射药物、注射单、 2% 畹町、 70% 乙醇，棉签、砂轮、弯盘，纱布缸。 二、操作步骤： 1 检查药液，消毒后打开安瓿。 2. 检查注射器并打开，抽吸药液，套好安瓿将注射器放治疗盘内。 3. 备齐用物，携至床旁。严格查对病人，向病人说明目的。 4. 助病人取正确卧位，选择注射部位。消毒皮肤。 5. 排尽注射器内空气，再次核对。左手绷紧皮肤，右手以握笔姿势持注射器，中指固定针栓垂直进针，针头刺人 2/3 长度。 6. 固定针头，抽回血，元回血即可缓推药滴 ( 小儿例外 ) 。 7. 注射毕，干棉签压针眼，迅速拔针，再次核对。 8. 整理用物，观察药物反应。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 九、密闭式静脉输液（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： l 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：注射盘内放一次性输液器，网套、止血带、小枕、弯盘、生理盐水， 2% 碘酊、 70% 乙醇、棉签、胶布、 笔、启子、消毒镊子、输液卡 ( 上写病人姓名、床号、输液药品、剂量、用法、日期、时间 ) 、输液本、输液架。 二、操作步骤： l 查对输液本、输液卡、药物的质量、有效期。 2. 开启铝盖中心部，套瓶套、消毒瓶塞，检查输液器后取出粗针头插于瓶内。 3. 备齐用物，携至床旁，查对姓名、床号、说明目的，备胶布。 4. 安置体位，选择血管，置小枕、止血带于穿刺部位下面，放好输液架。 5. 取出输液器，挂瓶于输液架上，排气一次成功，放好针头。 6. 扎止血带，消毒皮肤。再次检查药液，再次排气，嘱病人握拳，穿刺一次成功 ( 角度为 20 度 ) ，松止血带、松拳、松调节器，观察滴液的情况。 7. 胶布固定，调节滴速。再次核对，记录滴速、时间、签名。 8. 交待注意事项，整理用物，爱护体贴病人。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 十、氧气吸入（鼻导管法）（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： l 着装整洁，洗手、戴口罩、帽子。 2. 用物：治疗盘内放 2 个治疗碗 { 一碗内放鼻导管 1 — 2 条及纱布、镊子，另一碗内盛凉开水 ) 、胶布、棉签、 别针、弯盘、氧气装置一套、扳手，另备氧气筒，挂四防牌、橡胶管、玻璃接管、笔、记录单。 二、操作步骤： l 备齐用物，携至床旁，说明目的，查对床号、姓名后撕胶布置盘边。 2. 吹尘、装表，接橡胶管，关流量开关，开总开关，开流量开关试通气，关流量开关。 3. 弯盘置于枕头旁，清洁鼻孔，连接鼻导管，开流量开关，调节氧流量，检查氧气管是否通畅，测量鼻导管应插入的长度，用镊子插入鼻导管。 4. 胶布固定。用别针将导管固定于床基单上。记录用氧时间及氧流量。 5. 停用氧气：拔出鼻导管，先关流量开关，再关总开关，无余气时再关流量开关。 6. 记录停止用氧时间。 7. 卸表。 8. 整理用物，爱护体贴病人。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 十一、人工呼吸（双手压胸法）（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： l 着装整洁。 2. 速度要快，分秒必争。 二、操作步骤： l 病人仰卧，去枕，头偏向一侧，两臂放于身体两侧。 2. 解开衣领，松开腰带。 3. 术者骑跨于病人两大腿旁。 4. 双手平放于病人胸肋部，拇指向内，靠近胸骨。 5. 身体向前倾，借重力挤压病人胸部，压力并推动膈肌上移，使肺内气体排出，形成呼气。 6. 放松压力，使膈肌复位，胸廓复原，空气随之人肺，形成吸气。 7. 反复进行，速率 14 — 16 次 / 分。 8. 爱护体贴病人。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 十二、胸外心脏按压术（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备 1 着装整洁。 Z 速度要快，分秒必争。 二、操作步骤： 1 将病人仰卧于硬板床或地上。 2. 术者站于或跪于病人一侧。 3. 将一手掌根部按在病人胸骨下 1/3 段。 4. 两手交叉重叠，肘关节伸直，前臂与胸骨垂直，身体前倾压向脊柱，使胸廓下降 4 ～ 5cm 。 5. 迅速放松压力，胸骨复原，使心脏舒张。 6. 反复进行，按压频率成人 80 — 100 次 / 分。 7. 按压部位要准确，要有节律性。 8. 爱护体贴病人。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 十三、叩诊（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、叩诊方法： 1 病人取卧位或坐位，全身放松，呼吸均匀。检查顺序为从上到下，从前到后。 2 间接叩珍：检查者以左手中指为板指，平贴受检部位，与肋骨平行，用右手中指指端扣击板指第 2 节指骨前端，每次连续扣 2 — 3 下，扣击力量须均匀，轻重适当。 3. 直接叩诊：检查者将右手 2 — 4 指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击。 二、正常音响 1 清音：是一种音调较低、音响较大、持续时间较长的音响，主要见于肺部。 2. 浊音：是一种音调较高、音响较弱、持续时间较短的音响，主要见于肝脏、心脏被肺掩盖的部位。 3. 实音：是一种音调较浊音更高、音响更弱、持续时间更短的音响，主要见于心脏、肝脏、肌肉、骨髓等部位。 4. 鼓音：是一种和谐的低音，与清音比较音响更强，持续时间较长的音响，主要见于胃肠等含气较多的器官部位。 10 分 15 分 15 分 15 分 15 分 15 分 15 分 方法不够规范扣 5 分，不够熟练扣 8 分，很不规范或很不熟练扣 10 — 15 分，不能辨别扣诊音，每种扣 15 分。 十四、听诊（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、听诊前准备： L 、了解听诊器的基本结构：耳件、弹簧部、胶管部、钟型听头、膜型听头。 2 、听诊时注意事项：①安静、温度合适。②充分暴露听诊部位，病人采取正确的姿势。③注意力应集中。 二、听诊部位和性质 1 、支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第 6 、 7 颈椎和第 1 、 2 胸椎附近为正常听诊部位，声音为很低的 "ha - ha" 音。 2 、肺泡呼吸音：为 "fu -fu" 样柔软的吹风样声音。除支气管呼吸音以外的大部分肺部均可听到，以乳房下部、肩胛下郁、腋窝下部较强，肺尖、肺下缘较弱。 3 、干罗音：为支气管痉挛等原因所导致的变细而出现的声音，如同鼾音、飞箭的哨笛音。 4 、湿罗音：由于气流通过稀薄的分泌物而产生，如同水泡破裂的声音，故又称水泡音。 5 、心音：主要分第一心音和第二心音，第一心音低沉，第二心音高亢。听诊区主要在心前区。 6 、肠鸣音：为正常胃肠蠕动而发出的 " 呼噜 - 呼噜 " 的声音，正常每分钟 4 — 6 次，腹部都可以听到，以脐周围最为明显。 15 分 15 分 10 分 10 分 10 分 10 分 15 分 15 分 不了解听诊器的结 构或不能正确使用 听诊器每项扣 15 分，不能辨别各种呼吸音每项扣 1 分，不能辨别心音、肠鸣音每项扣 15 分。注意事项一项做不到扣 5 分。 十五、问诊（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 1 一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻等。 2. 主诉：通过问诊归纳出病人的主要症状或体征及持续的时间。 3. 现病史：发病持续的时间、起病情况、治疗及变化情况。 4. 过去史：过去曾经患过的疾病及情况，药物过敏情况等。 5. 个人生活史：饮食生活习惯、特殊嗜好，劳动、职业、精神状态等。 6. 月经及生育史：月经的颜色、妊娠生育的次数，顺产，难产等病史。 7. 家族史：有关的遗传病史。 15 分 15 分 15 分 15 分 15 分 15 分 10 分 缺每大项扣相应的 15 分。缺失每小项扣 3 — 4 分。 十六、触诊（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、触诊前准备： 1 触诊的范围：皮肤、皮下组织、淋巴结、内脏器官等。 2. 触诊的要点：注意位置、大小、境界、表面性质、温度、硬度、移动度、波动、疼痛等。 3. 注意事项：①态度要和蔼，手要温暖，动作要轻柔。②由浅而深，由轻而重，由远及近。③边想边触，边触边想，反复推敲。 二、浅触诊法：用手掌或手指不加压力的放于检查部位，由远及近，轻轻地探索性触摸，主要用于皮肤、 胸壁、腹壁、关节等部位。 三、深部触诊法： 1 深部滑行触诊法：主要用于腹部触诊。在呼气时腹肌开始松弛之际，用弯曲手指末端 ( 第二、三、四指 ) 逐渐向腹腔后壁压迫，随呼吸起伏而起伏，逐渐滑向肝区、脾区。 2. 双手触诊法：用一只手 ( 通常是左手 ) 把被检的部位或器官推向触诊的另一只手。 3. 插入触诊法：用一只手指 ( 拇指、食指或中指 ) 或两个手指垂直地逐渐用力深入触摸某一部位，用以确定痛点。此法主要用于腹部的检查。 4. 冲击触诊法：用三、四个并拢而伸直的手指，垂直放于腹部适当的位置，进行连续快速有力的冲击触摸。主要在有腹腔积液的情况下，用于触肝、脾、肿块等。 15 分 15 分 15 分 15 分 10 分 10 分 10 分 10 分 一项不会扣相应的 标准分，一项不熟练扣 6 — 10 分 十七、换药 ( 100 分 ) 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁、洗手戴口罩，戴无菌手套。 2. 用物：无菌盘及相应的器械，生理盐水及相应的消毒液。 二、步骤： 1 去除伤口原有敷料：应轻柔，与创面粘贴者，应用生理盐水湿化后慢慢揭起敷料。 2. 伤口的清洁：消毒和处理，根据伤口的污染和感染程度进行相应的消毒处理。 3. 敷料覆盖伤口：将周围皮肤再消毒后，以无菌纱布覆盖，以胶布或绷带固定。 4. 操作过程应符合无菌操作原则。 10 分 10 分 20 分 20 分 20 分 20 分 操作不熟练每项扣 5 — 10 分，很不熟练 或漏项扣 10 — 20 分。 十八、处方书写（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 1 一般项目：处方记载的患者一般项目应清晰、完整。 2. 字迹：处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 3. 规范：处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用 " 遵医嘱 " 、 " 自用 " 等含糊不清字句。 4. 年龄：必需写实足年龄，婴幼儿记录到日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 5. 西药、中成药处方：每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 6. 中药饮片处方的书写：可按君、臣、佐、使的顺序排列 ; 药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上 I 1 分 方，并加括号，如布包、先煎、后下等 ; 对药物的产地、炮制有特殊要求的，应在药名之前写出。 7. 用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 8 签名：处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 9. 用量：药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克 (g) 、毫克 (mg) 、微克 ( ug ) 、纳克 (ng) 为单位 ; 容量以升 (l) 、毫升 (ml) 为单位 ; 国际单位 (IU) 、单位 (U) 计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位 ; 溶液剂以支、瓶为单位 ; 软膏及霜剂以支、盒为单位 ; 注射剂以支、瓶为单位 ; 应注明含量 ; 饮片以剂或付为单位。 10. 用药时间：处方一般不得超过 7 日用量 ; 急诊处方一般不得超过 3 日用量 ; 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 书写规范不扣分，视情况有一项不规范扣 5 — 10 分。 十九、高危妊娠的影响因素及处理（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、常见高危妊娠因素： 1 孕妇年龄小于 17 岁或大于 35 岁，身高低于 1.5 米 。 2. 有异常妊娠病史者：如自然流产、异位妊娠等。 3. 妊娠并发妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎儿宫内生长迟缓、过期妊娠、母儿血型不合等。 4. 各种妊娠合并症，包括妊娠合并性传播疾病如心脏病、糖尿病、高血压病、肾脏病、肝炎、甲亢、血液病、梅毒、淋病等。 5. 可能发生分娩异常者，如胎位异常、巨大胎儿、多胎娃振、骨盆异常、软产道异常等。 6. 胎盘功能不全。 7. 妊娠接触大量放射线、化学性毒物。 8. 盆腔肿瘤或曾有手术史等。 二、高危妊娠孕妇的处理： 应督促高危妊娠的孕妇立即到乡镇卫生院做高危妊娠筛查，进行高危妊娠管理。 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 20 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 二十、病毒性肝炎的预防 要 点 标准分 扣分规则 一、病毒性肝炎的传播途径： 1. 一类是通过日常生活接触经口传播：主要是甲、戊型病毒性肝炎。 2. 另一类是通过血液和日常生活密切接触 ( 包括性接触 ) ：主要是乙、丙、丁型病毒性肝炎。 二、病毒性肝炎的预防： 1 养成良好的个人卫生习惯，如饭前便后洗手，不生吃贝类水产品。 2. 慎用血液制品，不吸毒，不进行不安全的性行为。 3. 及时正确使用疫苗预防。 4. 一旦出现肝炎症状，应及时就诊。 5. 病毒性肝炎患者应自觉做好家庭隔离和消毒，以免传染给他人。 20 分 20 分 12 分 12 分 12 分 12 分 12 分 丢失一项扣 20 分，一项不合要求扣 5 — 15 分。 二十一、慢性病及重点传染病预防控制知识 ( 100 分 ) 要 点 标准分 扣分规则 1 高血压的危险因素：钠盐、紧张刺激、肥胖、吸烟、酗酒、缺少锻炼、遗传因素。 2. 高血压的非药物疗法：限盐、减重、戒烟限酒、放松运动。 3. 艾滋病的传播途径：性接触、血液传播、母婴传播。 4. 哪些行为不会传播艾滋病：共用餐具、茶杯、衣物或办公用品 ; 一般的社交活动，如握手、拥抱、浅吻；共用公共场所，如学校、商场、餐馆、游泳池 ; 蚊虫叮咬；与艾滋病病人和 HIV 感染者一起生活，照顾感染者。 25 分 25 分 25 分 25 分 丢失一项扣 25 分，一项不合要求扣 10 — 20 分，漏一小项 3-5 分。 二十二、呼吸道传染病的预防（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、呼吸道传染病的特点： 好发于冬、春两季，传播迅速，流行性强，是最常发生的疾病。呼吸道传染病主要经飞沫传播。 二、呼吸道传染病的预防： 1 经常开窗通风，保持室内空气新鲜。 2. 搞好家庭环境卫生，保持室内和周围环境清洁。 3. 养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，勤洗手。 4. 保持良好的生活习惯，多喝水、不吸烟、不酗酒。 5. 经常锻炼身体，保持均衡饮食，注意劳逸结合，提高自身抗病能力。 6. 根据天气变化适时增减衣服，避免着凉。 7. 年老体弱者应尽量避免到人多拥挤的公共场所。 8. 如果有发热、咳嗽等症状，应及时到医院检查治疗，当发生传染病时，应主动与健康人隔离，尽量不要 到公共场所，防止传染他人。 20 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 二十三、我国法定传染病的分类及报告时限（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 1 分类：《中华人民共和国传染病防治法》规定应作报告的法定传染病分为 3 类 37 种。 2. 报告时限：责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病或不明原因疾病暴发时，应于 2 小时内将传染病报告卡通过网络直报；未实行网络直报的责任报告单位应于 2 小时内以最快的通讯方式 ( 电话、传真 ) 向当地县级疾病预防控制机构报告，并于 2 小时内寄出传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断时，实行网络直报的责任单位应于 24 小时内进行网络报告 ; 未实行网络直报的责任报告单位应于 24 小时内寄送出传染病 报告卡。县级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于 2 小时内通过网络进行直报。 3. 责任报告单位 ( 人 ) ：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位，其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人，必须按照传染病防治法的规定进行疫情 | ω分 报告，履行法律规定的义务。 20 分 40 分 40 分 丢失一项扣 10 分，一项不合要求扣 3 — 8 分。 二十四、细菌性痢疾的预防（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、传播途径与临床表现： 1 菌痢的传播途径：主要通过食用或饮用受到污染的食物或水传播，在幼托机构中常以日常生活接触为主。 2. 菌痢的临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重，大便性状以粘液脓血便为主。 二、菌痢的预防： 3. 饮食饮水要卫生，不喝生水，不吃不洁食物，做到饭前便后要洗手。 4. 食物要煮熟、煮透，剩菜剩饭要加热后食用，生熟食品分开放置，夏季应注意凉拌菜的卫生，防止苍蝇叮爬。 5. 幼托机构和学校要加强晨检，发现患儿应及时隔离治疗。 20 分 20 分 20 分 20 分 20 分 丢失一项扣 20 分，一项不合要求扣 5 — 15 分。 二十五、触电的急救（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 1 关掉电闸，切断电源，然后施救。 2. 若伤者神志清醒，呼吸心跳均自主，应让伤者就地平卧，严密观察，暂时不要站立或走动，防止继发休克或心衰。 3 伤者丧失意识时要立即叫救护车，并尝试唤醒伤者。呼吸停止，心搏存在者，就地平卧解松衣扣，通畅气道，立即口对口人工呼吸。心搏停止，呼吸存在者，应立即作胸外心脏按压。 4 若发现其心跳呼吸已经停止，应立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按摩等复苏措施 ( 少数已证实被电死者除外 ) ，一般抢救时间不得少于 60 — 90 分钟。直到使触电者恢复呼吸、心跳，或确诊已无生还希望时为止。现场抢救最好能两人分别施行口对口人工呼吸及胸外心脏按压，以 1 ： 5 的比例进行，即人工呼吸 1 次，心脏按压 5 次。如现场抢救仅有 1 人，用 15 ： 2 的比例进行胸外心脏按压和人工呼吸， 即先作胸外心脏按压 15 次，再口对口人工呼吸 2 次，如此交替进行，抢救一定要坚持到底。 25 分 25 分 25 分 25 分 丢失一项扣 25 分，一项不合要求扣 10 — 15 分。 二十六、溺水的急救（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 1. 急救前准备：将伤员抬出水面后，应立即清除其口、鼻腔内的水、泥及污物，用纱布 ( 手帕 ) 裹着手指将伤员舌头拉出口外，解开衣扣、领口，以保持呼吸道通畅。 2 倒水操作：抱起伤员的腰腹部，使其背朝上、头下垂进行倒水。或者抱起伤员双腿，将其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使积水倒出。或急救者取半跪位，将伤员的腹部放在急救者腿上，使其头部下垂， 并用手平压背部进行倒水。 3. 人工呼吸：呼吸停止者应立即进行人工呼吸，一般以口对口吹气为最佳。急救者位于伤员一侧，托起伤员下颌，捏住伤员鼻孔，深吸一口气后，往伤员嘴里缓缓吹气，待其胸廓稍有抬起时，放松其鼻孔，并用一手压其胸部以助呼气。反复并有节律地 ( 每分钟 16 — 20 次 ) 进行，直至恢复呼吸为止。 4. 心脏按摩：心跳停止者应先进行胸外心脏按摩。让伤员仰卧，背部垫一块硬板，头低稍后仰，急救者位于伤员一侧，面对伤员，右手掌平放在其胸骨下段，左手放在右手背上，借急救者身体重量缓缓用力， 不能用力太猛，以防骨折，将胸骨压下 4 厘米左右，然后松手腕 ( 手不离开胸骨 ) 使胸骨复原，反复有节律地 ( 每分钟 60 -80 次 ) 进行，直到心跳恢复为止。 25 分 25 分 25 分 25 分 丢失一项扣 25 分，一项不合要求扣 10 — 20 分。 二十七、孕产妇的系统管理及产前检查（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、孕产妇系统管理： 孕产妇系统管理是指从妊娠到产后 28 天的早孕检查、产前检查、住院分娩和产后访视的全程医疗保健服务。产前检查次数城市不少于 8 次，农村不少于 5 次，产后访视城市、农村均为 3 次。 二、产前检查的时间： 产前检查时间应从确诊早孕开始，经孕早期产前检查未发现异常者，一般应在孕 13 — 27 周每 4 周进行 1 次产前检查，孕 28 — 36 周期间每 2 周检查 1 次，自妊娠 36 周起每周检查 1 次，如有异常应酌增检查次数。 三、产前检查项目： 1 详细询问病史主诉，测体重、身高、血压、宫高、腹围。 2. 胎位检查，测骨盆。 3. 听胎心，胎心监护等。 4. 化验检查，血常规和尿蛋白等。 5. B 超检查。 30 分 20 分 10 分 10 分 10 分 10 分 10 分 不懂或不熟悉孕妇的系统管理扣 15 — 30 分，不熟悉产前 检查时间扣 10 — 20 分，不熟悉产前检查项目每项扣 5 — 10 分。 二十八、清创术（ 100 分） 要 点 标准分 扣分规则 一、准备： 1 着装整洁、洗手戴口罩，戴无菌手套。 2. 用物：无菌盘及相关器械，生理盐水及相应的消毒液。 二、步骤： 1 选择适当的麻醉方式。 2. 清洗去污，清洗伤口周围组织和检查伤口。 3. 消毒皮肤：换无菌手套，一般用碘伏、碘酊或酒精消毒。 4. 清理伤口：充分清除伤口内的血块、异物、坏死组织，彻底止血、彻底冲洗。 5. 充分引流，缝合伤口，重新消毒，更换手术单、器械及手套。根据渗出情况适当放引流管或引流条，逐层缝合伤口。 6. 包扎固定：以无菌纱布包扎并固定。 10 分 15 分 10 分 10 分 15 分 15 分 15 分 10 分 每项不熟练扣 5 分，很不熟练或忘记扣 10 分。
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