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分享呼吸系统疾病的诊疗途径(本人译自西氏内科学第24版): 木子大夫 2013-9-20 20:09; 第 83 章呼吸系统疾病的诊疗途径约 20 ％的患者到初级保健医生寻求医疗救治最常见的原因是 : 呼吸系统症状 , 最常见的呼吸道症状主要包括咳嗽，气喘，呼吸困难和咯血。咳嗽的诊疗途径咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一 . 病因不明的或转成慢性咳嗽约占呼吸科门诊病人的 10% 到 38% 左右 . 急性咳嗽，一般定义为咳嗽持续时间少于 8 周 . 通过询问详细的病史和仔细的体格检查 , 通常能提示某一疾病的诊断 ( 表 83-1). 虽然大部分急性咳嗽不会造成什么严重的后果 , 但是急性咳嗽有时是某一替在的威胁生命的疾病 , 如肺栓塞 ( 第 98 章 ), 肺炎 ( 第 97 章 ) 或心力衰竭 ( 第 58 章 ) 等 . 慢性咳嗽的定义 : 咳嗽持续 8 周以上 . 在免疫功能正常的成年人中 , 慢性咳嗽病人中有 98% 以上是由以下几种病因所致 : 各种原因造成的鼻后滴漏综合征（第 259 章） , 哮喘（第 87 章）胃食管反流病（ GERD ）（第 140 章），慢性支气管炎（第 88 章），嗜酸细胞性支气管炎，支气管扩张（第 90 章），使用血管紧张素转换酶（ ACE ）抑制剂和感染后咳嗽。通常非感染性咳嗽和感染后咳嗽持续 3 至 8 周以上的上呼吸感染的病人 , 应常规拍胸部 X 光片。慢性咳嗽的少见原因包括支气管癌（第 197 章），慢性间质性肺炎（第 92 章），结节病（第 95 章），左心衰竭（第 58 章），和心理性咳嗽（第 94 章）等。诊断慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图（图 83-1 ） . 建议慢性咳嗽患者常规 X 线胸片检查 , 如果 X 胸片检查无明显病变者 , 但患者有吸烟、环境刺激物或服用 ACEI, 则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察 4 周。 , 若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素 , 再进行下述检查 : 鼻窦 X 线 , 食道钡剂造影 , 乙酰胆碱激发试验 , 食道酸碱度检测 , 和支气管镜检查 , 或根据病史和身体检查的具体情况进行试验性治疗以明确诊断 . （表 83-2 ；见图 83-1) 。治疗病因明确的咳嗽经一段时间的治疗 , 约 84%_98% 咳嗽病人能治愈 . 而非特异性的治疗方法在抑制咳嗽上没有理想的效果 . 目前没有任何有力的证据表明非特异性治疗如镇咳药 , 气雾剂 , 减充血剂，抗组胺药 - 减充血剂组合对上呼吸道感染引起的急性咳嗽有效。对于非特异性的持续性咳嗽 , 如果与慢性胃食管反流病有关可以用质子泵抑制剂（章 140 ）进行治疗 , 但疗效约只有五分之一的患者改善。喘息的诊疗途径气喘是指持续时间超过 80-100 毫秒的ー种乐音样的呼吸音 , 是呼吸过程中气流通过支气管狭窄处发生喘流时所发出的声音 . 虽然呼气性喘息是哮喘病的常见症状 , 但喘息的原因很多（表 83-3 ） ,( 例如 : 慢性阻塞性肺疾病【 COPD 第 88 章】 , 肺水肿 , 毛细支气管炎，支气管扩张 , 少数气管支气管占位性病变和寄生虫感染等） , 通过了解病史、体格检查和肺功能检查 ( 第 85 章 ) 通常可做出诊断 . 诊断在肺功能检查中 , 吸气流量和呼吸流量对气道是否存阻塞提供了关健信息 , 无论是胸内阻塞还是胸外阻（图 83-2 ）。声带病变是胸外梗阻的一个重要原因（第 196 章）。可变的胸内梗阻可能是气管软化造成的 , 而上呼吸道固定性梗阻可能是由气管附近的肿瘤压迫引起的 . 治疗根据喘息的具体病因进行治疗 , 通常能完全或部分缓解喘鸣 . 然而 , 对于伴有无症状或仅有轻微症状的胃食管反流病来说并非有利 . 呼吸困难的诊疗途径呼吸困难是指主观上感觉呼吸困难、费力或令人不愉快的感觉 . 在这个定义中 , 不愉快一词非常重要 , 比如 , 健康个体在锻炼中遇到的呼吸费力或呼吸困难并不是真正的呼吸困难 , 因为它只是运动中劳累的一种表现形式 . 病人对呼吸困难的感觉很差或描述含糊不清 . 呼吸困难的生理机制仍不清楚 , 但多个神经通路可参与其中 , 导致呼吸困难 . 在急性呼吸困难、呼吸短促突然发作时 , 病史、体格检查和实验室检查应首先着眼于潜在的危及生命的疾病 , 包括肺动脉栓塞（ 98 章），肺水肿（章节 58 和 59 ），急性呼吸道过敏性反应或异物导致的 , 阻塞，气胸（第 99 章），或肺炎（第 97 章）。对于慢性呼吸困难，根据具体的情况考虑包括慢性阻塞性肺病（ COPD 第 88 章），哮喘（第 87 章），间质性肺疾病（第 92 章），心脏功能衰竭（第 58 章），心肌病（第 60 章），胃食管反流病（第 140 章）及其他呼吸道疾病疾病，或过度换气综合征。诊断评估病人不明原因的呼吸困难 , 胸片、心电图、肺功能测试 , 和运动试验心电图（ ECG ）监测及在休息和运动时的动脉血氧饱和度至关重要（图 83-3 ）。对于急性呼吸困难，， B 型利钠肽检测有助于区别其他原因引起的心脏衰竭 . 根据询问病史、体格检查和实验室检查结果 , 制定更详细的肺部检查 , 如最大吸气和最大呼气压力、肺流量 - 容积曲线或体外乙酰甲胆碱激发试验 , 胸部计算机断层摄影和超声心动图 . 当怀凝呼吸困难是食管反流病 (GERD) 所致时 , 应考虑食管钡剂检查和 24 小时食管 PH 临测 , 或两者同时进行（第 140 章） . 当这些无创检查结果无法判断时 , 可选择更具侵入性的检查如心导管术、肺组织活检等 . 治疗只要有可能 , 通过观察最后确定是哪些原因引起的呼吸困难 , 制定具体的治疗方法 . 因为呼吸困难可以同时由多个因素造成的 , 治疗方法也许有必要针对多因素的 . 咯血的诊疗途径咯血是指从肺实质或呼道中咳出来的血液 , 咯血的范围从咳出带首鲜红血丝的痰到咳出大鲜血 . 大咯血的定义为在 24 至 48 小时内咳出超过 600 毫升的血 , 约占咯血病人的 3% 至 10% 左右 . 当血液在肺部滞留数天后则咳暗红色血块 . 假性咯血是指血痰中的血来自呼吸道以外 , 当病人无法清楚地描述出血部位时可能会误诊为咯血 . 假性咯血一般出现于口腔、鼻腔、咽喉部出血或呕血时血液吸入呼吸道引起的反射性咳嗽 . 当口咽部有一能产生红色物质的需氧革兰氏阴性杆菌如粘质沙雷氏菌定植时 , 痰也可以是红色的 , 应注意与咯血鉴别 . 很多疾病都会引起咯血 , 几乎所有咯血（表 83-4 ）的原因都会引起大咯血 . 但大咯血最常见的原因是感染引起的（例如，结核病、支气管扩张和肺脓肿和癌症）。感染曲霉菌瘤 ( 第 347 章 ) 和囊性纤维化 ( 第 89 章 ) 的病人也可能发生大咯血 . 医源性大咯血的原因包括小于 0.2% 的气球导向置管术所致的肺动脉和气管切开术的并发症气管瘘 . 在只咳少量血的咯血中 , 支气管炎引起的占三分之一以上（第 88 章），支气管癌（ 197 章）占五分之一 , 肺结核占 7%( 第 332 章 ), 肺炎（ 97 章）占 5% 和支气管扩占 1% （ 90 章）。对咯血病人进行全面系统的检查（见后面），有 68% 至 98 ％的病人可以发现其咯血的原因 , 余下的 2% 至 32 ％为特发性咯血和中枢咯血 , 其中发生于年龄在 30-50 之间的男性最常见 . 特发性咯血是指长期找不到出血原因的咯血 , 约有 10% 的咯血为继发性咯血 . 诊断咯血的诊断与评估 , 应从详细的病史和一个完整的身体检查开始 , 获取出血量的信息以及频率、持续时间、周期和咯血有关的细节 . 例如 , 在几个月甚至几年的时间里反复发生咯血提示可能是支气管腺瘤或支气管扩张症 , 而几周来持续每天少量咯血可能是肺癌造成的 . 有在美国旅游史的考虑球孢子菌病（第 341 章）和组织胞浆菌病（第 340 章） , 在远东地区的考虑为肺吸虫病和蛔虫病（第 366 章）和在南美应考虑血吸虫病（第 363 章）。端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难提示是心力衰竭（ 58 章），尤其是二尖瓣狭窄（第 75 章）。有偏苯三酸酐职业接触史 , 主要见于在加热金属表面喷涂耐腐蚀环氧树脂的患者 , 咯血可能是暴露综合症的一部分 . 有上呼吸道病、下呼吸道病和肾脏疾病三联征的病人，应怀凝是韦格纳肉芽肿病（第 278 章） . 肺出血也可能发生于系统性红斑狼疮（ 274 章） . 肺出血肾炎综合征，通常发生在年轻男性，也与肾脏疾病有关（第 123 章）。弥漫性肺泡出血约 20% 发生于骨髓移植 ( 第 181 章 ) 的患者 , 当患者经历了骨髓移植 ( 第 181 章 ) 时 , 出现咳嗽、呼吸困难、低氧血症和弥漫性肺部浸润 , 应怀疑是弥漫性肺泡出血 . 体格检查 : 检查皮肤和粘膜，如果发现毛细血管扩张，提示遗传性出血性毛细血管扩张症（第 176 章） , 或是瘀点、瘀斑，则提示有血液学异常 ( 第 175 章 ) 。气管切开或气管插管时出现动脉搏动增快应考虑是动脉气管瘘 . 胸部检查可以发现新的或旧的胸部外伤 , 局限性的哮鸣音或罗音提示肺局部病变 , 如支气管腺瘤或癌症 . 虽然体格检查不能明确诊断肺栓塞（第 98 章） , 但呼吸急促，静脉炎，胸膜摩擦音则提示肺栓塞可能 . 如果胸部两侧都有罗音 , 可能是心力衰竭以及其他疾病造成的弥漫性肺出血（请参阅前面） , 或是特发性肺含铁血黄素沉着病 ( 第 92 章 ). 仔细的心血管检查可以发现二尖瓣狭窄（第 75 章），肺动脉瘘，或肺动脉高压（第 68 章）。常规实验室检查应包括全血细胞计数 , 尿常规和凝血试验 . 全血记数可能显示感染、血液系统疾病或慢性失血。尿液分析可能揭示血尿和发现与肾脏疾病相关的系统性疾病（如韦格氏肉芽肿、肺出血肾炎的综合征，系统性红斑狼疮 ). 凝血试验可以发现血液的凝血障碍 , 它主要导致咯血或可能造成过量失血的另一种疾病 . 心电图有助于心血管的诊断 . 虽然多达 30 ％的咯血患者 X 线胸片正常 , 但常规 X 线胸片还是有诊断价值的 . 支气管镜检查 :93% 的患者通过纤维支气管镜和达 86% 的硬质支气管镜检查能确定出血的位置 , 它能根据不同的 X 胸片确定出血的位置 . 正在出血或出血 24 小时内进行支气管镜检查能获得最好的结果 , 出血 48 小时后诊断率下降至 50% 左右 . 当无活动性出血时 , 支气管镜支气管肺泡灌洗对有弥谩性肺出血的病人具有诊断价值 , 典型的结果包括两肺多叶出现鲜红色或血性的灌洗液 , 或充满大量含铁血黄素的巨噬细胞 ( 如至少占总肺巨噬细胞的 20%.) 根椐初始评价的结果和可能咯血的类别 , 可以帮助选择一些附加的诊断检查（表 83-5 ）。确诊的慢性支气炎 ( 第 88 章 ) 和急性气管 - 支气管炎 ( 第 88 章 ) 的患者有出血的倾向 , 可能并不需要支气管镜检查 , 具有明显的心血管疾病 ( 如心力衰竭和肺栓塞 ) 的咯血患者 , 也可能不需要支气管镜检查 . 治疗治疗是针对咯血的原因。支气管镜（ 101 章）已越来越多地应用于支气管病变的诊疗。表 83-1 免疫功能正常的成人咳嗽的病因常见的病因少见的病因急性咳嗽普通感冒哮喘急性细菌性鼻窦炎肺炎百日咳心力衰竭慢性阻塞性肺病加重期吸入综合征变应性鼻炎肺栓塞环境刺激性鼻炎支气管扩张症发作期慢性咳嗽鼻中隔病变支气管癌哮喘慢性间质性肺炎胃食管反流结节病慢性支气管炎左心衰竭嗜酸粒细胞性支气管炎支气管扩张 ACE 抑制剂感染后 ACE = 血管紧张素转换酶 ; COPD = 慢性阻塞性肺疾病。表 83-2 慢性咳嗽检查诊断特性与预测值检查诊断阳性预测值 % 阴性预测值 % 鼻窦 X 光片鼻窦炎 57-81 95-100 乙酰甲胆碱吸入试验哮喘 60-82 100 钡剂食道造影 GEDR, 食管狭窄 38-63 63-93 食道 PH* GEDR 89-100 100 支气管镜支气管肿块 / 损伤 50-89 100 *24 小时食管 pH 监测 GERD = 胃食管反流病表 83-4 大咯血的常见原因心血管病动脉支气管瘘心力衰竭，尤其是二尖瓣狭窄肺动静脉瘘弥漫性肺内出血弥漫性实质疾病医源性错位的胸腔引流管肺动脉导管引起的肺动脉破裂 Tracheoarterial 瘘感染曲霉肿支气管扩张支气管炎囊性纤维化肺脓肿孢子丝菌病肺结核恶性肿瘤支气管癌白血病转移性癌症外伤慢性咳嗽 ↓ 评估和治疗 ← 引起咳嗽的建议 ← 历史上，检查，胸部 X 光 → 吸烟；使用一个血管紧张素转化酶抑制剂 → 停止 ↓ 治疗反应不佳 ↘ 没有反应 ↙ 鼻后滴流 / 鼻炎 / 鼻窦炎的经验性治疗哮喘（第 434 章）评估第一个通过肺功能，支气管扩张可逆性，和胆碱的试验或经验性治疗（第 87 章）胃食管反流病的经验性治疗（第 140 章） ↓ 治疗反应不佳 → 进一步的检查，以考虑是否经验性治疗部分有效或无效（见有关特定的诊断测试，表 83-2 ）： 24 小时食管 pH 监测内镜或萤光透视录影吞咽评价食管钡剂鼻窦成像高分辨率胸部 CT 支气管镜检查超声心动图环境评估重点的综合性考虑优化治疗每个诊断符合性检查由于多种原因的可能性，保持所有部分有效的治疗方法表 83-3 哮喘以外的其他气喘病的诊断比较特征上呼吸道疾病鼻后滴漏综合征病史鼻涕倒流，清喉咙，鼻腔分泌物 ; 体检显示口咽分泌物或鹅卵石的外观黏膜会厌病史与咽炎喉咙痛不成比例 , 内镜检查或颈部 X 线侧位片有上声门炎证据声带功能障碍综合征缺乏症状以及对支气管扩张剂的反应 , 在没有增加肺泡 - 动脉血氧分压下存在喘息加哮鸣 ; 胸外阻塞可改变流量 - 容积环 , 在喘息时内镜发现吸气或呼气早期声带收出现矛盾运动 , 这种综合症可以引发类似运动性哮喘 , 并经常与哮喘共存 . 咽后脓肿颈部僵硬、咽喉痛、发热、咽后壁创伤史 , 颈侧位 X 片和 CT 显示咽后膨胀 . 由于气管插管，喉气管损伤气管插管或气管切开插管史 , 流速容量环，颈部和胸部 X 光片，喉镜，支气管镜检查有胸外或胸内气道梗阻证据 . 肿瘤当有咯血时 , 单侧哮鸣音或胸片示肺不张或结合这些证据怀疑支气管癌、腺瘤或类癌肿瘤 , 经支气管镜证实诊断 . 过敏性反应起病急骤的喘息伴寻麻疹、血管神经性水肿、恶心、腹泻和低血压 , 特别是昆虫咬伤 , 结合其它过敏反应的病症状如低血压或有蜂箱、或给药的药物或静脉给药、或有家族史 . 下呼吸道疾病慢性阻塞性肺病有烟卷吸烟史 , 劳力性呼吸困难和咳嗽 , 由于咳嗽是非特异性的 , 当其他咳嗽 - 咳痰综合征被排除时 , 排出超过 80% 肺活量的用力呼气时间 4 秒 , 且听诊呼吸音减弱 , 不可逆的非压迫性喘息 , 肺活量测定呼气气流阻塞 , 应考是 COPD. 肺水肿病史和体检符合肺部被动充血、 ARDS 、肺淋巴管受损 , 胸片、超声心动图、放射性核素心室造影、心导管检查异常或这些组合 . 吸入有咽功能障碍风险和胃食管反流疾病 , 钡剂吞咽异常改变和 / 或 24 小时食管 PH 监测肺栓塞具血栓栓塞性疾病的风险病史、积极的验证试验。细支气管炎有呼吸道感染、结缔组织疾病、器官移植、溃疡性结肠炎史 , 慢性呼吸道阻塞发生数月到几年 , 而不是多年不吸烟者 ; 混合性阻塞和 PFTs 上的限制性格局和过度通气 ; 可伴有结节状浸润胸片 . 囊性纤维化结合阵发性咳嗽、杵状指、支气管扩张、逐步进展的 COPD 、家族史、胰腺功能不全和两个汗液氯测定 69mEq/L; 有些病人直到成人都没有确诊 , 在一个实中直到 69 岁才确诊 , 汗液测试时偶尔会正常 , 确诊可能需要鼻跨膀电压测量和基因分型 . 类癌综合征有水样腹泻史、 24 小时尿液检查 5 －羟吲哚乙酸水平升高 . 支气管扩张有阵发性咳嗽、发烧或反复肺炎发作史 ; 根据胸片提示或胸部 CT 的典型表班能做出诊断 ; 中央型支气管扩张时应考虑 ABPA. 淋巴管性癌病呼吸困难或之前有恶性肿瘤史 ; 网状组织细胞浸润或有无胸腔积液 ; 根据高分辩率胸部 CT 提示 ; 通过支气管镜和组织活检证实 . 寄生虫感染一个无哮喘的病人应考虑他是否去过疾病流行地区和抱怨疲劳、体重减轻、发热、外周血嗜酸性粒细胞增多 ; 胸片浸润灶 ; 类便找虫卵、丝虫病血清流行病学检查 ABPA = 过敏性支气管肺曲菌病， ARDS = 急性呼吸窘迫综合症， COPD= 慢性阻塞性肺疾病， CT= 计算机断层扫描 ;IV= 静脉 ; P （ AA ） O2 = 肺泡 - 动脉氧分压梯度 ; PFTS = 肺功能测试亚急性或慢性呼吸困难患者的评价怀疑慢性呼吸困难的患者 ↓ 进行详细的病史和身体检查。进行适当级别 1 的测试，以确认诊断 ∣ 明确诊断了吗 ? 是 ∣ 否 ↙ ↘ 进行适当的 2 级测试可能的诊断：哮喘慢性阻塞性肺疾病心衰竭胸腔积液贫血的脊柱侧后凸畸形心脏节律紊乱 ∣ 明确诊断了吗 ? 是 ∣ 否 ↙ ↘ 进行适当的 3 级测试（专业咨询这些试验）可能的诊断 : 限制性肺疾病间质性肺疾病心包疾病心衰竭心脏瓣膜疾病冠状动脉疾病失调 ∣ 明确诊断了吗 ? 是 ∣ 否 ↙ ↘ 考虑：心理性呼吸困难专业咨询可能的诊断 : 慢性肺栓塞胃食管反流病心律失常原发性肺动脉高血压 1 级：全血细胞计数新陈代谢胸部 X 光心电图肺活量脉搏血氧仪 2 级：超声心动图脑利钠肽肺功能测试动脉血气分析高分辨率计算机断层扫描心肺运动测试 3 级：通气 - 灌注（ V / Q ）扫描支气管镜检查食管 pH 探针测试肺穿刺活检术动态心电图监测心脏导管插入术图 83-3 慢性呼吸困难评估方法概逑 (Modified from Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Phys. 2005;71:1529-1537.) 表 83-5 根据咯血疾病的类型进行评估的典型例子气管、支气管疾病咳出痰查找结核，寄生虫，真菌，及细胞学检查 ; 支气管镜检查（如果没有这样做）支气管造影胸部高分辨率 CT 扫描局部肺实质性疾病咳出痰查找结核，寄生虫，真菌，及细胞学检查胸部 CT 扫描肺穿刺活检与特殊染色弥散性肺实质疾病咳出痰细胞学检查血尿素氮 (BUN) ，肌酐 , 抗核抗体 (ANA), 类风湿因子 (RF), 补体 , 冷球蛋白 , 中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA); 抗肾小球基底膜 (GBM) 抗体肺或肾活检及特殊染色心血管疾病超声心动图在 21% 和 100% 的氧气下动脉血气分析通气－灌注扫描肺动脉造影主动脉造影，增强 CT 扫描血液病凝血功能检查骨髓检查 * 本表并不意味着包含所有的内容 . 证据等级 :A 级 1. 史密斯钐。非处方药物对急性咳嗽儿童和成人门诊的设置 — 事情。循证医学数据库系统技术。 2008 ； 1 ： cd001831 。 2. Chang AB ， Lasserson TJ ， Kiljander TO 等。慢性咳嗽与胃食管反流相关胃食管反流干预的随机对照试验的系统回顾和荟萃分析。英国医学杂志。 2006 年 ; 332:11-17 。 3. Mastronarde JG ， Anthonisen NR ， Castro M 等人，美国肺脏协会哮喘临床研究中心。埃索美拉唑用于治疗哮喘控制的功效不佳。英格兰医药医学。 2009; 360:1487-1499 。; 263 次阅读|0 个评论

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