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分享 宫外孕 003
雷格格 2012-10-12 01:54
首次医患沟通 1. 初步诊断：稽留流产？ 2. 目前需要完成的检查：血常规、血型、凝血功能等 3. 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗、介入治疗或其他）：补佳乐口服，抗炎治疗，择期清宫术。 4. 病情演变及可能预后：预后可 5. 其他情况：暂无 今日与患者（或患者代理人） 就上述情况进行沟通，并作出详细解释，患者（或患者代理人）已充分理解病情，并表示同意。 患者（或患者代理人）签字： 经管医师签字： 2012 年 10 月 04 日 16 时 30 分 首次病程记录 2012 年 10 月 04 日 姓名 : 性别 : 女 年龄 : 26 岁 主诉：停经 55 天，阴道出血一天 现病史：患者平素月经规则 6-7/25-35 天，量中等，无痛经史。末次月经： 2012 年 8 月 9 日，此次月经如期来潮干净。停经一月自查尿 HCG(+) ， 2012-9-30 市妇幼就诊 B 超示宫腔内未见妊娠囊，血 B-HCG （ 316mIU/l ）。 10-3 复查 B 超：左附件囊性无回声区。血 B-HCG （ 155mIU/l ）。孕早期晨起时有恶心，呕吐等不适，于 10-3 中午出现阴道少许咖啡色分泌物，未予重视， 10-4 开始阴道出血，特来我院检查， 2012 年 10 月 04 日本院阴式 B 超：子宫大小： 68*39*45mm ，其内光点分布不均匀，形态规则，宫腔内见 11*16mm 增强回声及 9*5mm 液性暗区。双附件：左卵巢 27*22mm ，内见 4*4mm 无回声区，壁厚 4mm 。右卵巢 24*21mm 。患者诉腰骶部疼痛，无腹痛、腹坠，门诊以“不全流产？”收入我科。 患者停经以来精神、食欲、睡眠可，大、小便正常，体力、体重无明显变化。 既往史：否认手术、外伤、药物过敏及特殊疾病史，乙肝预防接种史，无吸烟、酗酒、冶游史。孕 4 产 0 ，人流 3 次，现孕 1 次。 体格检查 : 体温： 37.2 ℃，脉搏： 88 次 / 分，呼吸： 20 次 / 分，血压： 106/68mmHg ，神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，余无异常。 妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，内有暗红色血液，宫颈口可见血液流出，子宫平位，质中，常大，活动度可，无压痛，左侧附件区增厚，轻压痛，右侧附件未扪及异常。 . 门诊资料： 2012 年 10 月 04 日本院阴式 B 超：子宫大小： 68*39*45mm ，其内光点分布不均匀，形态规则，宫腔内见 11*16mm 增强回声及 9*5mm 液性暗区。双附件：左卵巢 27*22mm ，内见 4*4mm 无回声区，壁厚 4mm 。右卵巢 24*21mm 。 诊断 : 稽留流产？ 诊断依据 :1. 患者未婚女性 26 岁； 2. 因“停经 55 天，阴道出血一天”入院； 3. 既往史：否认手术、外伤、药物过敏及特殊疾病史，乙肝预防接种史，无吸烟、酗酒、冶游史。孕 4 产 0 ，人流 3 次，现孕 1 次。 4. 体格检查 : 体温： 37.2 ℃，脉搏： 88 次 / 分，呼吸： 20 次 / 分，血压： 106/68mmHg ，神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，余无异常。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，内有暗红色血液，宫颈口可见血液流出，子宫平位，质中，常大，活动度可，无压痛，左侧附件区增厚，轻压痛，右侧附件未扪及异常。 . 5. 门诊资料：： 2012 年 10 月 04 日 本院阴式 B 超：子宫大小： 68*39*45mm ，其内光点分布不均匀，形态规则，宫腔内见 11*16mm 增强回声及 9*5mm 液性暗区。双附件：左卵巢 27*22mm ，内见 4*4mm 无回声区，壁厚 4mm 。右卵巢 24*21mm 。 鉴别诊断 : 无需鉴别。 诊疗计划 :1. 完善辅检，查（血常规，血型，凝血功能，复查血 B-HCG 等）。 2. 予补佳乐口服。 3. 抗炎治疗。 4. 注意观察阴道出血情况。 医师签名： 2012 年 10 月 05 日 9 点 主任医师查房记录： 主任医师今日查房，总结汇报病史如下： 1. 患者未婚女性 26 岁； 2. 因“停经 55 天，阴道出血一天”入院； 3. 既往史：否认手术、外伤、药物过敏及特殊疾病史，乙肝预防接种史，无吸烟、酗酒、冶游史。孕 4 产 0 ，人流 3 次，现孕 1 次。 4. 体格检查 : 体温： 37.2 ℃，脉搏： 88 次 / 分，呼吸： 20 次 / 分，血压： 106/68mmHg ，神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，余无异常。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，内有暗红色血液，宫颈口可见血液流出，子宫平位，质中，常大，活动度可，无压痛，左侧附件区增厚，轻压痛，右侧附件未扪及异常。 . 5. 门诊资料：： 2012 年 10 月 04 日 本院阴式 B 超：子宫大小： 68*39*45mm ，其内光点分布不均匀，形态规则，宫腔内见 11*16mm 增强回声及 9*5mm 液性暗区。双附件：左卵巢 27*22mm ，内见 4*4mm 无回声区，壁厚 4mm 。右卵巢 24*21mm 。 主任医师综合病史及体征，目前诊断：稽留流产，妇检及 B 超均支持此诊断，其诊断明确，无需鉴别。嘱完善相关辅检，继续予补佳乐软化子宫，以提高子宫肌对缩宫素敏感性。预后好。 上级医师签名： 王仙荣 记录医师签名： 2012 年 10 月 06 日 9 点 副主任医师查房记录： 今日王首副主任医师查房，患者一般情况可，查：生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，余无异常，阴道出血少。 10 月 04 日 血常规、凝血功能等未见明显异常。王首玉副主任医师查看病人指示：今日继续口服补佳乐，观察患者腹痛及出血情况。 上级医师签名：王首玉 记录医师签名： 2012 年 10 月 08 日 9:00 今晨查房，患者神清，精神睡眠可，诉阴道无出血，无腹痛，无发热，查体：生命体症平稳，心肺未及异常，腹软，无压痛。 2012-10-06 血 B-HCG55.56mIU/L 。 2012-10-7 阴式 B 超：子宫大小： 71*34*41mm ，其内光点分布不均匀，形态规则，宫腔内未见节育环回声，内膜居中，厚 4mm ，。双附件区：左卵巢： 25*19mm ，与其紧连见 3*3mm 无回声区，壁厚 3mm ，右侧未见明显异常回声。今日继续抗炎及对症治疗。 医师签名： 2012 年 10 月 10 日 9 点 今日查房，患者神清，精神睡眠可，无阴道流血，无腹痛，无发热，查：生命体症平稳。心肺未闻及异常，腹软，无腰痛，阴道无出血。 2012-10-9 血 B-HCG15.33mIU/L 。患者恢复可，预约出院。出院医嘱： 1. 注意休息并加强营养； 2. 禁盆浴性生活一月； 3. 一周后复查血 B-HCG 。 4. 如有阴道流血，腹痛随诊。 医师签名： 出院记录 入院时间 :2012 年 10 月 04 日 出院时间 :2012 年 10 月 10 日 住院天数 : 6 天 科室（包括入院时科别及转科科别） : 妇科 入院诊断 : 稽留流产？ 入院情况及诊疗经过 : 患者因“停经 55 天，阴道出血一天”入院，入院查体：体温： 37.2 ℃，脉搏： 88 次 / 分，呼吸： 20 次 / 分，血压： 106/68mmHg ，神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，余无异常。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，内有暗红色血液，宫颈口可见血液流出，子宫平位，质中，常大，活动度可，无压痛，左侧附件区增厚，轻压痛，右侧附件未扪及异常。 2012 年 10 月 04 日本院阴式 B 超：子宫大小： 68*39*45mm ，其内光点分布不均匀，形态规则，宫腔内见 11*16mm 增强回声及 9*5mm 液性暗区。双附件：左卵巢 27*22mm ，内见 4*4mm 无回声区，壁厚 4mm 。右卵巢 24*21mm 。 2012-10-06 血 B-HCG55.56mIU/L 。入院后予以保守治疗。 2012-10-7 阴式 B 超：子宫大小： 71*34*41mm ，其内光点分布不均匀，形态规则，宫腔内未见节育环回声，内膜居中，厚 4mm ，。双附件区：左卵巢： 25*19mm ，与其紧连见 3*3mm 无回声区，壁厚 3mm ，右侧未见明显异常回声。 2012-10-9 血 B-HCG15.33mIU/L 。现患者阴道无出血，无腹痛，要求出院。 出院诊断 : 宫外孕。 出院情况 : 患者精神，食欲，睡眠尚可，大小便正常，未诉特殊不适。体格检查：一般情况好，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，阴道无出血。 出院医嘱 : 1. 注意休息加强营养 2. 禁盆浴及性生活一月。 3. 一周后复查血 B-HCG 。 4. 如有阴道流血，腹痛随诊。 特殊检查编号 :X 线号： CT 号：无 MRI 号：无 病理号： 医生签名：
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