娄绍昆老师谈中医辨证

20岁的男青年，半个月前骑摩托不慎翻车，排气管把小腿内侧烫伤，以致皮肤肌肉溃烂。经西医烫伤专科治疗半个月，肌肉溃烂未见好转，疼痛依然。于1998年8月15日，经人扶撑着前来我所受诊。

患者中等身材，面色微黑，双眉紧锁，一脸痛苦的表情。经查看，小腿内侧约50厘米平方大小的皮肤溃烂，臭气难闻，疼痛不已。另有，脉数，舌淡红苔白，烦热（体温37.5）、头痛、恶风、有汗、口干不欲饮水，食欲尚可。小便淡黄，大便稍结两天一次。患者说，因伤口疼痛影响睡眠。半个月来体重减轻了4公斤。

纵观以上诸症发现：发热、头痛、恶风、有汗，即桂枝汤证具备，因大便结由来已久，属于习惯性问题，所以考虑先投予桂枝汤治疗，并依方后规定服药。

服药三天后，于8月18日复诊。据患者说，服药后出汗比以前多了许多。恶风、头痛及伤口疼痛均有明显减轻，皮肤肌肉溃烂处也日渐愈合，体温已经恢复到正常状态。

根据以上症状，改投玉屏风散加当归善后。

二个月后，电话随访，得知服药后伤口日渐愈合，现在一切如前，小腿内侧烫伤处已经平复，稍有淡淡的疤痕。

体会：

1、这是我平生第一次诊治烫伤的病案，我没有依据现行中医学的病因病机去辨证施治。而是走方证相对应的路子，临床疗效证明这是一条值得深入研究的路子。有人认为方证辨证仅仅是辨证施治的低级阶段，其实并不尽然。这一个病例如果按照辨证施治的思路，一般会作如下的分析：由于强热作用于人体，热毒人侵，气血瘀滞，所以皮肉腐烂。病人烦热低烧、疼痛不已、小便淡黄、大便稍结、脉象频数等脉症，都是热毒入侵荣血，气血瘀滞的根据。治疗方法除了外敷的中草药之外，应该考虑清热泻火、凉血活血，黄连解毒汤与犀角地黄汤合方可能是首选的方药。这样的理法方药和经过方证辨证的桂枝汤证可谓是天南地北。

值得我们深思的是，同一个病人，为什么两种不同的辨证方法会有这样大的差异呢？

2、经方医学的核心是方证辨证，在方基本不变或者尽量少变的前提下，如何去抓住主症，抓住方证，做到方证相对应，这才是临床医生的基本功。要练好这一手基本功需要在学习方向对头的前提下慢慢地去完成。

正如清代名医徐灵胎所说的那样：“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣！”

另一个中医学家喻嘉言，以医术专精而冠绝一时，著有《寓意草》、《尚论篇》、《医门法律》等书。喻嘉言临床也擅用经方，但他却不这样认为。《寓意草》所载病案大部分为经方验案。如以理中汤治愈疟疾、痢疾、痞块、溺水，以桃核承气汤加附子、肉桂治愈伤寒坏症两腿偻废等。喻嘉言强调治病必先识病，强调病与药的相关性。他说：“治病必先识病，识病然后议药”，“病经议明，则有是病即有是药，病千变，药亦千变”。

大家慢慢去体会这两位医家的话，自己去思考到底哪一位有道理？

感谢楼主分享精彩中医病历讨论！

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关于两个医家的话，我的感觉都是一样的。

明面上是，徐灵胎，是以不变应万变。喻嘉言，看似相反，病变药亦变。

其实他们两者实质是一样的。不能用语言来说出来。又想到了老祖宗的易经问题。

其实大千世界都是在变化的，也就是易（可能我说这个字，感觉太那个了，咱这水平太低了），但也有不变的。

徐灵胎和喻嘉言各说的是一面之词，都没说出来他们心里的同一的地方。那就是医理和底气。

关键还是底气两个字，这就是他们心里不变的东西。但底气也是变化的东西。

他们对病情的发展及用药的方法看似相反，但其宗旨或目的是同一的，都是使病往好的方向走。

条条道路通罗马就是这个意思，但都是要有相同的目标，都要开始走，才能最终使病人全愈。不能说谁对谁错，只不过思路不同罢了。

但这种底气不是一下子或短时间就能积累出来的。是需要悟的，需要实践的。

感谢分享。


忽然感觉这个例子怎么觉得和现实中好多例子很像呢：
1、如公说公有理，婆说婆有理；到底谁对呢？2、媳妇和妈都掉水里，先救谁呢？3、武侠小说里华山派的气宗和剑宗，谁更厉害，徐灵胎是气宗，喻嘉言为剑宗。
4、有三个人住店，一人一块钱，共三块钱，老板说优惠，让小二给三客退七毛钱，小二见分不平，自己花四毛钱，一客分一毛钱，这样每客等于花九毛钱住店，三九二十七，再加小二的四毛钱，成了三块一了，问怎么多出了一毛钱，是谁的？（还有好多例子，意思是一样的，让大家来体会什么是变的，什么是不变的）。

第4条例子有点跑题了，但又感觉不跑题。

估计有好多人被绕在这个问题里。

最后跟大家出个题：活跃一下思维，有兴趣的朋友看看。

有个老人卖生鸡蛋：第一个人说要篮子里鸡蛋数目的一半就行，老人说送你半个鸡蛋吧；第二个人来了也买剩下鸡蛋数目的一半，老人也送半个鸡蛋；第三个人也买剩下鸡蛋数目的一半，老人也送半个鸡蛋；第四个人也买剩下鸡蛋数目的一半，老人也送半个鸡蛋；第五个人也买剩下鸡蛋数目的一半，老人还送半个鸡蛋；第六个人还买剩下鸡蛋数目的一半，老人再送半个鸡蛋。这个时候鸡蛋买完了。问老人刚开始篮子里一共有多少个鸡蛋？


这是小孩子的题目哦。大家开心一下思维就行。