水肿两月——请你诊治

王XX，男，52岁，XX村4组。就诊日期2014-12-9
主诉：反复水肿两月
患者外出打工于两月前感冒约两周后出现水肿，先从下肢开始，自购红花油外擦一周后无效，在一家个体诊所服小白药片（利尿药)后水肿暂时消退，一周后水肿复现。因当地无就医条件拖延至今。
查：心率93次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmhg，体重：65kg，患者神志清晰，面色虚白，伸舌具中，额文对称，咽部充血，扁桃体无肿大。颈淋巴结未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称，肺部听诊无干湿罗音。心前区无隆起或凹陷，听诊：心律整齐，心音低钝，无明显器质性杂音。心尖搏动不明显。肝脾未触及，全腹无压痛，神经系统；生理反射存在，病理征未引出。肛门外生殖器未查。
中医体征：面色虚白，活动后心慌气短，疲乏无力，失眠，饮食尚可无口渴，颜面浮肿，以晨起为甚，下肢水肿以胫前为主，按之没指，凹陷性。小便量少，脉浮数，舌质淡红，苔白薄，
有糖尿病史：随机血糖：23.4mmol/L,未接受正规治疗。

请你诊断;
西医初步诊断；1.......。2.....。3......。
西医治疗：


中医诊断：
中医证型：
中医治则：
方药：
实验室检查：

我觉得是真武汤证，这里的脉浮不是表证，有可能是浮大无根，真阳衰竭，土不制水所至

我对西医不懂，只知道下肢浮肿用利尿法，可用双克（氢氯噻嗪片）来利尿消肿。

就中医来说，我只懂一点点伤寒，看说说。

看其病史，及现状，我觉得茯苓甘草汤比较合适。

太阳病蓄水变证里有两个方子，一个是五苓散，一个是茯苓甘草汤。
五苓散是水蓄中焦，茯苓甘草汤是水蓄下焦。皆有小便不利，以渴为五苓散证，不渴为茯苓甘草汤证。

73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

其次也想到了猪苓汤证和真武汤证。

但猪苓汤与五苓散的方药区别我做过比较：
猪苓汤：猪苓，茯苓，泽泻，滑石，阿胶，各一两。
五苓散：猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，白术，其比例是33523，3对比18铢（24铢为一两）

猪苓汤是下焦湿热小便不利，五苓散兼表证或表证轻。

真武汤不合适，因病人没有头眩，摇摇欲仆地等情况。

就以茯苓甘草汤原文吧：茯苓二两，炙甘草一两，桂枝二两，生姜三两。（茯苓30克，炙甘草15克，桂枝30克，生姜50克）

试三天如何。

西医考虑心源性的水肿

西医诊断：糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病心肌病、肾性水肿伴心源性水肿； 治疗：休息、注意饮食、改用胰岛素控制血糖、纠正电解质、酸碱平衡、利尿、抗感染。

曾治一心扩患者,下方加减有效:黄芪30g 防己10g 白术20g 茯苓30g 密麻绒6g 桂心6g 炙草10g

诊断 1原发性扩张型心肌病 合并肾损害
依据 1男患 52岁 两月前感冒约两周后出现水肿，先从下肢开始。
2体检 血压：140/90mmhg，心音低钝，中医体检 面色虚白，活动后心慌气短，疲乏无力，失 眠，颜面浮肿，以晨起为甚，下肢水肿以胫前为主，按之没指，凹陷性。
3心动图 全心扩大，EF36% FS18% 左室收缩功能减低。 心包内探测液性暗区，存在少量的心包积液。
4体检，白蛋白降低，尿蛋白++
不过 扩心病的诊断属于排他性，排除其他的心肌病或者心脏疾患才能确诊。
2糖尿病 依据有糖尿病史：随机血糖：23.4mmol/L
3高血脂，体检 总胆固醇增高
鉴别诊断 慢性肾炎 肾病或糖尿病肾病 病人52岁，有糖尿病病史 血压140/90mmhg 体检白蛋白低，尿蛋白++. 这都要进一步检查。
病人存在心 肾功能损害，两种疾病可以互相影响，或者本身是别的疾病引起，希望楼主早日公布答案。

西医诊断：这位患者，能外出打工，说明虽有糖尿病史，体质还不错，农村人外出打工是需要体力的。二周前一次感冒后出现了上述情况。一元论诊断：糖尿病，糖尿病肾病、糖尿病心肌病，肾性水肿，心电图上虽有肺型P波，但颈静脉未见曲张，说明右心负荷并太高，水肿包括心包积液的主要原因是低白蛋白血症导致，所以肾性水肿是主要动因。左心室排出量低于50%，但不影响下肢水肿。二元论诊断：考虑：上呼吸道感染后，导致的急性肾小球肾炎，心肌炎；糖尿病。或二种情况的相互影响。其他：糖尿病，肾炎，扩心相对独立的三个病的叠加。
虽然超声心动图有扩心的证据，也有二周之前上感史，这个扩心是由心肌炎并发而来？还是糖尿病心肌病引发而来？或自身原因导致的原发性扩张性心肌病？或哪一个是主要动因？需要进一步观察来确定。
中医的诊断及治疗仰仗圣手指引。

王XX，男，52岁，XX村4组。就诊日期2014-12-9
主诉：反复水肿两月
患者外出打工于两月前感冒约两周后出现水肿，先从下肢开始，自购红花油外擦一周后无效，在一家个体诊所服小白药片（利尿药)后水肿暂时消退，一周后水肿复现。因当地无就医条件拖延至今。
查：心率93次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmhg，体重：65kg，患者神志清晰，面色虚白，伸舌具中，额文对称，咽部充血，扁桃体无肿大。颈淋巴结未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称，肺部听诊无干湿罗音。心前区无隆起或凹陷，听诊：心律整齐，心音低钝，无明显器质性杂音。心尖搏动不明显。肝脾未触及，全腹无压痛，神经系统；生理反射存在，病理征未引出。肛门外生殖器未查。
中医体征：面色虚白，活动后心慌气短，疲乏无力，失眠，饮食尚可无口渴，颜面浮肿，以晨起为甚，下肢水肿以胫前为主，按之没指，凹陷性。小便量少，脉浮数，舌质淡红，苔白薄，
有糖尿病史：随机血糖：23.4mmol/L,未接受正规治疗。

西医诊断：急性肾炎
治疗用药处方：
青霉素80万单位、皮试后肌注，每日二次.
或，红霉素0.25克，每日4次.
氢氯塞嗪25毫克，每日3次.
或，呋塞米20毫克，每日1次.
硝苯地平10毫克，每日3次.
或哌唑嗪1毫克，每日2次.
或卡托普利25毫克每日3次.
或硝普钠50毫克+5%葡萄糖250毫升静脉滴注，每日1次用5日。

中医证型：肺气不宣、脾肾两虚
治疗原则：宣肺利水（祛风行水）益脾温肾
选方：麻黄连翘赤小豆汤合防已黄芪汤合真武汤加减
方药：党参12克黄芪24克熟地12克山萸肉9克枸杞子9克制附子9克入桂6克泽泻12克白术9克茯苓15克汉防己9克车前子15克大腹皮15克麻黄6仙灵脾9克连翘12克赤小豆20克牛膝9甘草3克水煎服日一剂。
个人建议只供参考讨论学习.

诊断：1、上呼吸道感染 2心肌炎 3急性肾炎· 4、既往有糖尿病
1）心肌炎：大多数患者都有上呼吸道感染的前驱症状，心慌起短，乏力，心脏增大，谷草转氨酶增高等
2）急性肾炎：发病前1---3周也常有咽炎、扁桃体炎等，起病急，患者常以血尿、蛋白尿、少尿伴全身水肿和高血压为特征。
治疗：（1）卧床休息，低盐饮食，进优质蛋白
（2）利尿消肿，氢氯噻嗪25mg每日3次，速尿30mg每日3次
（3）控制心衰：洋地黄、增加心肌营养三鳞酸腺苷30mg、vc2g
（4）降压、硝苯地平10mg每日1次
（5）抗感染头孢呋辛钠4g溶250ml.我不怎么懂中医

补充内容 (2014-12-26 21:22):
糖尿病：继续降糖治疗

有感冒史 再下肢水肿 血压升高 尿潜血 考虑肾炎或者肾状类疾病 当然他还有基础病存在 治疗 休息 低盐饮食 注射抗生素 使用利尿药 肾血管扩张药 糖尿病建议使用胰岛素 不建议口服

人参10g，丹参15g，葛根20g，黄芪30g，白术30g，淮山25g，木香10g，地龙12g，熟地30g，茯苓25g，牛膝15g，老茶树根30g，泽兰30g，葶苈子15g，肉桂5g，白茅根30g，车前仁12g。一日一剂，分三次服。用胰岛素控制血糖。

中医诊断:阳水
中医证型:风热犯肺
治疗原则:清宣肺热,解毒利湿
方药:银翘散合麻黄连翘赤小豆汤加减
银花30g,连翘30g,蓝根30g,蒲公英30g,射干15g,广豆根10g,麻黄20g,赤小豆30g,桔梗15g,白茅根60g,二蓟各30g,藕节20g,黄芪30g,茯苓20g,甘草5g.

苓桂术甘汤合玉屏风散加减

1：上呼吸道感染、2：病毒性心肌炎<引心包积液>、3：糖肾综合征。治疗：降糖、消炎、强心利尿。

中药：全瓜蔞30、桑白皮15、葶苈子12、连翘30、車前子12、黄芪30、苇根30、石菖卜15、紫丹参20、茯苓皮15、银花50、蒲公英50、附子12、甘草10、肉桂10、紫苏梗20、u/g、水煎服、1剂/日。

既往糖尿病史，多少年？血压140,90，既往血压如何？少尿伴水肿，无肾功的检查？患者活动后出现心慌气短，水肿，小便少，已经出现了心肾功能损伤症状。
西医诊断1急性肾炎。
2糖尿病
3糖尿病心肌病
4糖尿病肾病？
西医治疗1卧床休息，低盐低脂饮食
2控制感染，首选青霉素。
3降压，ACEI类
4利尿，速尿，注意补钾
5降糖，胰岛素。
中医诊断：水肿
中医证型：风邪外袭，气虚湿阻
中医方剂：患者咽红，脉浮数，外感之邪犹存，越婢加术汤。面色虚白，活动后心慌气短，疲乏无力，心气虚，黄芪四君汤。面肿，晨起为甚，下肢水肿按之没指，水湿内盛，膀胱气化不利，五苓散。药用麻黄绒10，生石膏30，连翘15，白术20，黄芪30，党参30，茯苓30，甘草5，猪苓15，泽泻20，肉桂5， 小蓟30，白茅根30，生姜皮 15。剂量为克，5剂。

病情分析： 有糖尿病病史。患者以外感后出现水肿为主证来就诊，临床出现高血压、水肿、蛋白尿三大症伴镜下血尿，低蛋白血症首先给人的感觉是急性肾炎，问题是经心脏彩超证实：1全心扩大；2，左室收缩功能减低；3、二尖瓣。三尖瓣、主动脉瓣少量返流；4、心包积液；这些客观指标能不能用急性肾炎来解释？心脏、肾脏的损害能不能用“一元论”糖尿病来解释？这些都是讨论的要点。根据病史和主要特征，
初步考虑：1急性肾炎？2全心扩大，心包积液。3糖尿病肾病？
中医分析：从发病前因反复感冒的病史初步考虑属风邪袭表，由肌腠皮毛而入，引起肺失通调，脾失转输，肾失开合水邪内停，泛滥成肿。由于失治拖延本虚标实，也辩不清明显的阳水、阴水之分。由于条件所限，先按中医辩证用药，边治边观察。
中医诊断：水肿
中医证型：风水相搏
中医治则：疏风宣肺清热，利水消肿；
方药：越婢加术汤合麻黄连翘赤小豆汤化裁。
麻黄10g杏仁10g连翘10g赤小豆15g车前子15g茯苓10g白茅根15g银花15g僵蚕10g鱼腥草15g泽泻10g茯苓皮10g白术10g蝉衣10g益母草15g仙鹤草15g木通6g黄芪30g甘草6g 水煎服。
服药6剂后尿量增多，水肿消退，患者对治疗很满意，由于2型糖尿病属于新农合慢病补助的范畴，但一定要经过县级以上的医院住院确认，所以动员患者住院进一步检查治疗。从2014-12-15入院，2014-12-22出院，带来出院诊断证明显示，尿蛋白、镜下血尿消失的无影无踪，是治疗的作用还是检验的失误？不得而知。欢迎大家继续讨论。该患者系本村村民，我会继续跟踪观察本病例。
附：出院单