反复头晕、胸闷10天，加重伴胸痛2小时

反复头晕、胸闷10天，加重伴胸痛2小时
患者男性，59岁，工人，诉10天前无明显诱因出现头晕、头晕呈非眩晕样发作，不伴有耳鸣及双手麻木。心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解。当时未予重视，口服丹参片与卡托普利片，用量不详。今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，无放射痛及牵涉痛，感气促、恶心，来我处就诊；来诊时无咳嗽、无咳痰、无发热、无头痛、无呕吐、无晕厥、无腹痛。
查体：体温：36.7℃，脉搏：48次/分，呼吸：22次/分，血压：156/87mmHg。
神志清晰，痛苦面容，身有汗滴，自动体位，思维逻辑未见异常，额纹对称存在，双瞳孔等大正圆，口唇无发绀，颈软，无抵触感。颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心浊音界向左下略有扩张，心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹肌柔软，剑突下轻度压痛，肠鸣音4--6次/分，余无明显阳性体征。四肢活动灵活，生理反射存在，病例反射未引出。二便未见异常。
既往史；有高血压病史9年，血压最高超过180/110mmHg，长期服用降压药物（具体不详），血压控制一般。
个人史 ；生于原籍，未到过远方，未涉及疫水及传染病区。有吸烟嗜好，每日一包烟龄大约20年。
鉴于患者病情复杂，鉴于当前医患关系未与留诊。
直接给与低流量吸氧后转诊。
请大家分析一下患者的病情；鉴别诊断。还需的辅检。

补充内容 (2013-7-31 12:55):
在医院的辅检后续部分在14楼

zo做个 心脏彩超 冠脉造影

从患者病例中可以看出患者可能是冠心病。应与返流性食管炎、中暑、急性胃炎、脑血管病和颈椎病相鉴别。应做心电图检查。

1患者为老年男性，头晕、胸闷10天加重，伴胸痛2小时、烟龄20年，高血压9年。首先考虑心脏缺血所致。
2患者突然头晕、胸闷加重，伴胸痛，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，还有气促、恶心，符合心肌缺血性胸痛的特点。
3脉搏：48次/分，律欠齐，呼吸：22次/分，疼痛持续，身有汗滴说明心肌缺血严重，有极大的急性心肌梗塞的可能。
需要鉴别的疾病：
1急性心包炎：伴发热，呼吸和咳嗽时胸痛加重，听诊可及心包摩擦音。
2急性肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、和休克，听诊p2亢进。
3心绞痛：有冠心病史，胸痛时间短、硝酸甘油可缓解。
4主动脉夹层：剧烈持续撕裂样疼痛、可伴有血压升高、两上肢血压、脉搏有较大差异、大汗、休克。
5反流性食管炎：表现为胸骨后灼热感，常在饭后或平躺时出现，服用制酸剂可缓解。
立即：心电图、心肌酶、冠脉造影。
以前遇到这种情况，可以考虑给予硝酸甘油类或速效救心舌下含服。如今还是不处理为佳。不知啥时就当一回东郭先生。免得找麻烦。要我氧气都免了，打电话120。以后就是下一站的事了。咱不需有功，但求无过。

楼上高见！现在保护自己最重要。。。。

胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，感气促、恶心，痛苦面容，身有汗滴, 好可怕的病，高度怀疑心肌梗塞，马上立即转院

1.冠心病【心肌梗塞】？2.心动过缓，3.高血压3级。辅助检查：心电图，动态心动图，心肌酶等。

心源性头晕？心肌缺血？有吸烟嗜好，每日一包烟龄大约20年。copd?完善心电图，血糖血脂,胸片，血凝五项等相关检查

最基本的心电图啊，很典型的心绞痛。

1冠心病。心绞痛。2心梗

考虑心绞痛--急性心肌梗死、阿斯综合征，鉴别诊断急性冠脉综合征、急性心绞痛发作、胃肠部急诊、颈性眩晕等等。
辅助检查：心电图、心肌酶谱、冠脉造影、超声检查等等。

1：老年男性。2：既往有高血压病史9年。3:10天出现头晕,心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解.考虑：心肌供血不足？发闷持续的时间有多久？有无每天都发作史？今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小。考虑：心绞痛？心肌梗死？结合体征心浊音界向左下略有扩张，心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分，心音是否低沉？4：鉴别：心脏神经官能症，肥厚性心肌病。主动脉夹层？5：进一步检查：心电图，心脏彩超，心肌酶，冠状血管造影，血脂，血糖等

根据病例整体情况分析心梗可能性最大。心下压痛应为放射痛，因为没有慢性胃病病史。应进行心电图、心肌酶、胸片等相关检查以排除引起胸痛的相关疾病，如肺栓塞、纵隔疾病等

胡杨好！近来忙得焦头烂额，刚看到此贴回复一下！
老年人，有高血压病史9年，血压最高超过180/110mmHg，头晕不伴有耳鸣手麻，心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解，可以考虑心脏疾患（冠状动脉供血不足，心绞痛），今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，无放射痛及牵涉痛，感气促、恶心，来我处就诊；来诊时无咳嗽、无咳痰、无发热、无头痛、无呕吐、无晕厥、无腹痛。查体：心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分。根据病史，症状，体征，缺乏实验室检查暂时可以高度怀疑心梗？
分析：高血压病史，发病前近几天有过劳累后心绞痛症状，诱因（工作中）突然胸骨后疼痛，伴有头晕恶心，气促心率48次，心律失常 ，早搏，高度怀疑心梗？
进一步检查：心电图，心肌酶谱 超声心动图
治疗：基层不予治疗，立即转诊。

信息反馈
入我院三甲医院后立即持续低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，嘱卧床（半卧位）休息。立即予卡托普利25mg 舌下含服，嚼服阿司匹林肠溶片0.3g，予激化液点滴营养心肌，急查心梗三项、电解质，结果回报提示电解质示轻度低钾3.46mmol/L，余正常。肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白均阴性，心梗依据不足。心电监护示心率50-60次/分，律不齐，呼吸22次/分左右，血压140/76mmHg，体表血氧饱和度98%左右。

现在有的病还必须检查才行，考经验还不够。

考虑；1初发性心绞痛
2高血压病
3肺心病心肺功能代偿期
病例特点；
老年男性，嗜烟，每天一包，持续20年。活动后头晕，胸痛。为肺动态顺应性下降，心界向左下扩大，心率不齐有早搏。无发绀，吸氧后血氧饱和度98%，推测可能是低氧血症，又有高血压病，加重了心脏后负荷，患者有可能有肺动脉高压。胸痛为冠脉痉挛，心肌酶不支持心梗。入院后对症支持治疗生命体征平稳，进一步证实无心梗发生，楼主处理果断，转诊及时。
鉴别；
1.心肌梗死.
2.主动脉夹层.
3.心包炎。
治疗；
1.绝对卧床休息，持续低流量吸氧。
2.控血压，抗心绞痛药物应用。
3.戒烟，保护残余肺功能。