常见急诊应急方案（二）---胸痛查因

胸痛查因
门诊中经常见到有以胸痛为主症的急诊患者，很是折磨人。病因既多，风险又高，最主要的难以甄别。
大家记住了。
一，急性胸痛伴面色苍白、大汗淋漓、心率增快，以及血压下降等伴随有植物神经功能症状者，属不良预后疾病。均需住院处理(多本教材中都有提示)。可含化速效救心丸或硝甘后转诊。对心性、肺性都有好处。
二，情况允许时。先需排除下列三个致命性疾病。
(一)，急性肺栓塞
胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血一一典型的肺栓塞。
而对于不典型者，诊断起来异常困难。大家记住:不能用其它原因解释的呼吸困难，多半是肺栓塞。而呼吸困难不明显的肺栓塞，可能是小气管栓塞，短时间致命的可能性很小，甚或不致命。省医老师说过一句:能送进医院的肺栓塞多半不具有致命性。具有致命性的肺栓塞根本就送不到医院。
其实有时的死亡纠纷往往不是你的处理对错，而在于你的惊慌失措，以及不能正确去给家属解释。第一时间理直气壮地给他个难以推翻的病名，放在哪里都没办法。能够说到，再加上从容不迫的处理，一些纠纷能够避免。
(二)，主动脉夹层
谈虎色变的疾病。来势凶猛，病情变化快，病死率高。
第一时间撕裂样剧痛(开始即痛至极点)，向肩背放射，向腹及下肢发展。伴血压增高。 诊断:1，典型的疼痛症状;2，具有休克症状而无休克血压或血压升高者;3，多数合并有双上肢血压明显不一致。
尚需注意:老年及长期糖尿病人，疼痛往往不典型。
另外，对于血压正常或偏低的夹层，大家也不必过分紧张，毕竟危险性只有5-10%。
处理:1，降压。关键中的关键，直接将危险性由90%降至10%以下。硝普钠、硝酸甘油逮谁用谁。只要病人无明显不适，血压降得越低，危险性越小。具体参考值为，高血100mmHg以下。2，止痛；3，降心率，普萘洛尔；以及降低心脏收缩力等。
（三）急性冠脉综合征
首先，大家需紧扣教材，了解三方面:
一、易患因素。五高(高血压、高血脂、高血糖、高龄、高肥胖)，吸烟及家族因素。
二、诱因。劳累、情绪激动、寒冷、饱食、烟酒、便秘等。
三、发作状态。疼痛部位、性质、持续时间、缓解方式。
1、疼痛部位:a，胸骨后十左肩十左臂内侧，为最常见的胸痛及放射痛部位;b，前胸骨区;c，后背部(双肩胛间区);d，上腹区(近来多发而易形成纠纷区域);e，颈十下颌区;f，e区十前胸区。
此外，尚有更为少见的头、牙、下腹及腰腿等特殊区域。
2、性质:紧缩及压榨样疼痛，或不典型的烧灼感、钝痛。
3、持续时间:一般数分至数十分钟，逐渐加重，超过半小时考虑心梗。所以一般的一、两秒的闪击痛，多不考虑该病。
4、缓解方式:休息及去除诱因能迅速中止发作，或含化硝甘短时间内缓解。
进一步检查项目：
一、心电图。最普遍、最简单的方法。但应注意，即便是急性发作期，阳性率也仅60-70%。
二、心肌酶。漏诊率也不低。
三、运动平板试验，可大大弥补上述不足。
四、冠脉CTA。准确性接近造影。
五、冠脉造影。金标准。
[诊断]
一、典型病例，依据诱因及典型的发作方式即可做出判断。
二、难就难在不典型病例，下面结合临床实践略作论述:
1、发作方式基本符合，但无明显诱因者。属高度怀疑目标。依次进一步检查一二三四五，抓住证据，明确诊断。
2、发作方式不符合，亦无诱因者。属可疑对象。查找易患因素，大于等于三个，需详细行医技检查，鉴定有无冠心病。
3、三者均不典型，仔细检查胸痛的其它病因:胸壁、食管、肺、心包、主动脉、肝、胆、腹、脊柱等。此外，对于心血管神经官能症需谨慎诊断。
另外:年青人需警惕心肌炎;老年人及糖尿病人需警惕以精神症状为首发的心梗。
[治疗]制动、吸氧，硝甘(必要时加多巴胺)，嚼服阿司匹林。速转。

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