发热伴间断性咳嗽一个月，加重2天{答案见12楼）

一般资料：患者男性，55岁，已婚，职业：农民。
主诉：发热伴间断性咳嗽一个月，加重2天。
现病史：患者一个月前因受凉出现发热（体温为37.3℃~38℃），伴间断性咳嗽，痰少，无咯血、乏力、盗汗，无气促、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹痛，无头晕、头痛等。在其它诊所予“头孢呋辛、青霉素”等治疗，效果不佳。近2天咳嗽加重，伴白色黏痰，体温升高，波动于38℃~38.5℃，仍无咯血、胸痛，发病以来饮食，大小便正常，睡眠差。
既往史：否认肺结核、肺炎、伤寒等传染病史。20年前有阑尾炎手术史，否认其他手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。
个人史：吸烟20年，5支/天，已戒烟10年，饮酒少量。否认疫水、疫区接触史，无冶游史。
体格检查：
T:38°.P：90次，R：20次，BP：120|80.神志清楚，查体合作，对答切题，呼吸平稳。皮肤，巩膜无黄染，皮肤未见出血点及瘀斑，全身淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸活动对称，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿音，未及胸膜摩擦音。心律齐，心界正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾不大，无压痛，移动性浊音阴性。下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规检查示白细胞（WBC）为9.0×109/L，中性粒细胞（N）占81%，血红蛋白（Hb）为142 g/L，血小板（PLT）为90×109/L，血沉（ESR）为70 mm/h。
胸部X线平片提示右上肺斑片状阴影。
肺部CT提示，右上肺尖后段有局限性片絮状密度增高影，边缘模糊，局部胸膜肥厚。


讨论：1：患者的诊断是？
2：鉴别诊断？
3：如何治疗？

病例诊断分析：

　一　病例特点：

　　· 老年男性，无基础疾病史。

　　· 以发热、咳嗽、咳痰为主要症状。

　　· 经验性抗生素治疗后，效果均欠佳，病灶有进展。

二：鉴别诊断：
　　肺部病灶考虑感染性和非感染性两类原因

　　感染性疾病如社区获得性肺炎、肺结核、肺部真菌感染等；非感染性疾病如肿瘤、系统性疾病的肺部表现和寄生虫等。

　　该病例倾向于右上肺炎、右上肺结核可能。　　但患者无典型结核毒血症状，该病例还应警惕是否为耐多药结核杆菌感染。该病例鉴别诊断如下：

　　肺部真菌感染 肺部真菌感染尤其是念珠菌感染是老年人常见的机会性感染，本例患者在使用了大量的广谱抗生素后，二重感染概率较大，应再做痰培养。

　　肺部肿瘤 一般单纯的右上肺炎症比较少见，该患者为老年男性患者，右上肺局部炎症且治疗效果欠佳，应警惕肺部肿瘤的可能，可考虑肺部放射性核素检查、支气管镜检查、痰脱落细胞学检查等。

　　肺炎支原体肺炎 病变多见于中下肺野，X线胸片示病灶吸收较快，可呈游走性。血冷凝集试验阳性，红霉素、交沙霉素治疗有效。

　　肺寄生虫病 常见有肺阿米巴病、肺包虫病、肺吸虫病。患者有在流行地区居住史，进食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。

　　嗜肺军团菌肺炎 多见于老人、慢性病患者及接受免疫抑制剂治疗者。
　　金黄色葡萄球菌肺炎 患者常有误吸史，有皮肤感染如：毛囊炎、蜂窝组织炎病史。起病急，常有寒战、高热、气急、咳脓血痰、量多，部分患者可出现脓气胸。X线胸片呈大片絮状阴影，部分患者可见蜂窝状透亮区，血WBC明显升高，痰或血培养可找到金黄色葡萄球菌，抗生素治疗有效。

　　肺炎球菌性肺炎 以冬、春季节多见，有受凉、劳累史，起病急骤，寒战高热，常见口唇疱疹，咳血痰或铁锈色痰。X线呈肺段或肺叶均匀片状阴影，吸收较快，血WBC总数及中性粒细胞比例明显增加，抗生素治疗症状改善较快。

　
　三：进一步检查

　　仔细询问患者既往史中有无慢性支气管炎、哮喘、糖尿病、自身免疫性疾病等相关病史及长期激素应用史，有无结核患者接触史，有无禽类动物接触史，有无生食史；患者院外首次抗炎治疗前，是否有相关辅助检查资料：胸部X线平片、血常规等；
　　进一步检查： ① 重复痰涂片（细菌、真菌、脱落细胞检查）、痰培养；② 查自身抗体，结核感染T细胞斑点试验；③ 建议行纤维支气管镜检查，支气管肺泡灌洗加肺组织活检，灌洗液送涂片及培养；④ 根据病原学检查结果给予治疗，同时给予必要的支持治疗。

　
　四：最后诊断

　　肺隐球菌感染


五：治疗：
以两性霉素B作为首选药物，单用两性霉素B时从小剂量开始每天0.1～0.25mg/kg，逐渐增加至每天1mg/kg，加入5%葡萄糖液中，滴注时间不少于6～8h，一个疗程总剂量为1～2g。对临床症状较轻而有隐球菌感染证据的病人可以采用口服氟康唑或伊曲康唑。

浸润性肺结核伴结核性胸膜炎；需要与军团菌性肺感染、肺癌相鉴别，查痰抗酸杆菌及培养；正规抗痨治疗；

考虑肺结核并细菌性感染，建议痰找结核杆菌，必要时CT扫苗检查，抗痨治疗的同时使用有效抗生素。

1，肺结核与细菌感染，
2，拍片，痰检，确定是肺结核，或是初期肺癌，
3，对症治疗

诊断： 肺部真菌感染
鉴别诊断：（1）肺炎（2）肺结核（3）肺癌
治疗：氟康唑治疗
根据：无咯血、乏力、盗汗，排出肺结核，抗生素治疗无效，排除肺炎的可能，已戒烟10年，饮酒少量，全身淋巴结未及肿大，排除肺癌

1.诊断：肺癌。2.和肺炎、肺结核相鉴别.3.治疗，抗感染治疗，试用阿奇霉素治疗，以排除支原体感染。手术化疗

初步诊断；肺隐球菌病
鉴别诊断；肺结核，肺癌
治疗；伊曲康唑，对症治疗。

诊断:浸润性肺结核（进展期）
依据：1、发热伴间断性咳嗽一个月，加重2天。
2、有结核中毒症状：乏力、盗汗，
3、一般抗生素治疗无效，在其它诊所予“头孢呋辛、青霉素”等治疗，效果不佳。
4、胸部X线平片提示右上肺斑片状阴影。
5、肺部CT提示，右上肺尖后段有局限性片絮状密度增高影，边缘模糊，局部胸膜肥厚。
根据以上几点，首先考虑浸润性肺结核。结合以下检查确定诊断：
1、结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌肺结核诊断基本即可成立。
2、结核菌素试验（简称结素）试验，是诊断结核感染的参考指标。
3、血沉快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值，血沉正常亦不能排除活动性肺结核。
鉴别：1、中央性肺癌：常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性；常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。
2、大叶性肺炎：典型肺炎球菌性肺炎与浸润型肺结核区别不难。而病情进展较快的浸润型肺结核，扩大到整个肺叶，形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，咳铁锈色痰，X线征象病变常局限与一叶，抗生素治疗有效。
3、肺脓肿空洞、支气管扩张、老年慢支等相鉴别。
治疗及治疗原则：早期：联用、适量、规律和全程用药
目前对于肺结核的治疗有各地疾控中心负责，基层负责推荐筛选病例。也可参考下面化疗方案：前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平，每日1次。

诊断：肺癌
鉴别诊断：1，军团菌肺炎，胸部听诊湿罗音明显，并有肺实变体证，病变侵及胸膜有胸膜摩擦音，有多部位病变。
2肺结核伴结核性胸膜炎，无结核中毒症状及体征。
3：真菌性肺炎，无肺外症状。
治疗：及早手术配合放化疗。

诊断：早期肺癌（1，吸烟史。2，阶段性肺炎反复发作。3，无中毒症状的肺部感染。）
鉴别：1，肺TB.2肺脓肿。3，胸膜炎。
治疗：建立化疗方案治疗，中药辅助。

衣原体支原体感染？

心常平 发表于 2013-1-31 18:47

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病例诊断分析：

　一　病例特点：

借一步问患者预后