病历记录务必详尽

前些天，我接诊了一位发热、咳嗽半个多月的6岁男孩。该患儿就诊前已在外院静滴头孢呋辛钠和炎琥宁10余天，因病情无好转来我院诊治。

　　我询问了病史，对患儿进行了体格检查，并拍胸片以及做肺炎支原体抗体IgM测定等，最终诊断为支原体肺炎，给予阿奇霉素每次0.2克，每日1次静滴治疗。我将以上诊疗情况如实记录在病历手册中，并将该手册交给患儿的父母保存，叮嘱他们复诊时一定带来。

　　谁知第2天我刚上班，就见那位患儿的父母怒气冲冲地闯进诊室并大喊大叫：“你昨天给我们孩子用的是什么药？是不是假药？你看看这孩子身上都是疹子，你要负全责！”他们边喊边把病历手册摔在桌子上。我劝他们别激动，先坐下，然后仔细查看了患儿的身体，又看了看昨天写的病历，患儿的皮疹与病历记载完全一致。我对他们说：“这孩子来看病时已经出疹子了，这疹子有可能是某种药物引起的，也可能是支原体肺炎的皮肤表现。都怪我当时太忙，没有告知你们，让你们担心了。不过，病历上有记录，你们可以看看。”患儿的父母接过病历，当看到“躯干部皮肤可见斑疹及丘疹”这句话时，连连向我道歉。

　　体会：仔细询问病史和查体，并客观真实地记录下来，对病人和自己都有好处，千万别怕麻烦。

说的做的合情合理、实际做到难上加难。