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本帖最后由 浪子回头 于 2012-4-18 14:18 编辑 患者，男，77岁，反复咳嗽咳痰10余年，再发伴气紧1月。有慢支病史10余年。 查体：体温36.6°，脉搏68次/分，呼吸21次/分，血压120/70毫米汞柱，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数，偏瘦体型，胸廓稍呈桶状，右肺叩诊过清音，左肺实音，呼吸音清，左肺可闻及散在细湿罗音，右肺少量干啰音，心率68次/分，律齐无杂音，腹部（-），双下肢轻度凹陷性浮肿。 辅助检查：血常规：血象不高，白细胞4.02，胸片：支气管炎并感染，左侧胸膜炎（少量胸水），肝功能：低蛋白血症，总蛋白47.2，白蛋白25.4，余正常。 诊断：1、慢支急性发作；2、慢性阻塞性肺疾病。 入院后给予吸氧，抗感染，化痰平喘、补充能量、营养心肌等治疗，处方： 1、 NS 20毫升 头孢塞污钠3.0克 静推 每日两次 2、5%GS 250毫升 门冬氨酸钾镁 20毫升 静滴 每日一次 3、5%GS 250毫升 血塞通 0.4克 静滴 每日一次 4、左氧氟沙星 0.4克 静滴 每日一次 5、氨溴索口服液 10毫升 口服 每日三次 6、金水宝胶囊 3粒 口服 每日三次 治疗6天后患者咳嗽咳痰减轻，自我感觉好转，复查胸片：1、左肺感染灶仍存在；2、左侧胸膜炎；3、慢性支气管炎。与上次胸片比较，胸水量更多了，于是进一步检查CT：左肺下叶见斑片状稍高密度影，纵膈内各组织间隙未见肿大淋巴结，左侧胸腔见积液。 一周左右的抗炎治疗胸水反而更多了，所以我考虑是否为结核或肿瘤，一方面瞩患者到结防所做PPD试验，另一方面决定胸穿抽液检查，共抽出胸水960毫升，胸水检查结果回报： 胸水常规：外观黄清无凝块，细胞总数：10.9乘以10的九次方，白细胞数：0.03乘以10的九次方，中性0.54，淋巴0.46。李凡他试验弱阳性。 胸水生化：总蛋白28.3，白蛋白16.1，葡萄糖7.0。 找抗酸杆菌：阴性。 找恶性细胞：阴性。 PPD试验结果：11乘以12毫米（硬结直径）为强阳性。 但患者无发热，食欲睡眠均正常，并无全身中毒症状，只是大便偏结，数天一次。患者家属问起胸水的原因时，我竟无言以对。其后治疗基本同前。向主任汇报，说患者有低蛋白血症，补点白蛋白吧，补了10克白蛋白后下肢水肿明显消退，尿量明显增多（但患者尿量一直都挺多的），而胸水仍不见减少，考虑是否抗生素不敏感，于是停头孢塞污钠和左氧，换用阿奇，而胸水仍不见少。 中途治疗过程中患者咳嗽加剧，尤以夜间为甚，呈阵发性，痰难以咳出，在口服氨溴索的基础上加用沐舒坦30毫克静滴每日两次，同时口服复方甘草片、愈酚喷托异丙嗪颗粒，咳嗽稍好转。 只好次再抽水送检，共抽出370毫升（B超定位可见大量胸水，但只能抽出少量），结果： 胸水常规：外观淡黄色浑浊无凝块，细胞总数：5.97乘以10的九次方，白细胞：1.97乘以10的九次方，中性0.4，淋巴0.6，李凡他试验阳性。仍未找到抗酸杆菌和恶性细胞。 胸水生化：总蛋白42.2，白蛋白25.3，葡萄糖8.2，乳酸脱氢酶149。 说实话，这样没有特异性的结果对诊断没有一点帮助，患者住院至今已有20天，但仍未找出胸水的真正原因。昨天中午患者发烧到39°，大便五天未解，舌苔白厚，中间略黄，就像一层豆腐渣附在上面，舌质几乎看不到了……我真是束手无策了，大家来分析分析患者胸水的真正原因是什么…… |
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患者昨日已转上级医院诊治。 回过头来想想，胸腔积液，是一个鉴别诊断很丰富的症状（它只是众多疾病的一个症状），常见原因有：炎症、结核、肿瘤，当抗炎治疗不能显效时，必须进一步排除结核和肿瘤的可能性。但是胸水检查及PPD试验的特异性又很低，并且结果滞后（往往要几天才能出结果），这就决定了我们在跟家属交代病情时一定要家属耐心，给予我们充裕的时间，否则往往是什么结果也得不到，再者，检查要尽早做，即使这样有点增加患者经济负担，甚至浪费医疗资源，但是没办法。 还有一个问题是，在治疗过程中不可能隔三岔五地要患者拍胸片看胸水是否减少，只能是依靠患者的各方面症状（如咳嗽咳痰气紧有否减轻，肋间隙是否增宽，气管是否移位，叩诊实音范围是否扩大等等）来大致判断，一般来说，当胸水量逐渐减少时，患者自我感觉也是会慢慢好转的。 希望有类似经历的同行发表一下各自的经验，互相学习提高。 |
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