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1． 临床常见患儿以急性单纯性发热来诊。所谓“单纯”，指患儿除发热外，无其他明显表现，甚至于鼻塞、流涕也不显著。这类患儿中，上感能占80%以上，即使部分最终证明为非上感的病人，接诊时按“上感”治疗也并无原则性错误； 2． 新生儿期单纯性发热多由于包被过严引起“捂热”，而喂养不足使患儿“脱水”也常参与其中，二者能占到新生儿单纯性发热病人的90%以上；医生所担心的感染、败血症、肺炎常不存在。前期治疗以纠正不正确的喂养、补液补水及散包降温为主； 3． 以发热为主要表现的上感，发热常在72小时内表现顽固，而于第3—5病日开始波动性下降；体温下降初期只是表现为体温较前易于控制，如：体温虽仍如病初可达39度以上，但原来一天要4—5次的退热治疗，现在只要2-3次即可将体温控制在38。5度以下。精神如随之好转常让医者更加充满信心。只是个别孩子在病初因疾病、痛苦、环境改变、药物影响等难以安睡，在疾病好转后（多在病第3—5日）有24—48小时的补偿性睡眠阶段，不能将此认为精神差的表现；应该注意：有些“上感”发热也可持续7—10天甚至更长一些，可能与该时期、地区的某种特殊病毒感染有关，常有小范围的流行趋势，近期可见到相似病儿有助于自己的判断； 4． 如果是单一的上感，那么经过常规的对症治疗，5—7天后渐愈是必然的。其实，因为上感大多为病毒引起，发病后如无并发症，则其临床过程为自限性，也即：其好转与我们用什么药无关（相反，其迁延或反复却可能与我们不当的用药有关）；医生的目光应该放得更广一些，在我们开始按上感治疗后，我们就应该问自己：如果不是上感，最可能会是什么？有没有危及孩子生命的重要脏器损伤？有没有其他疾病的线索？应该先完善哪些检查与化验？ 课本上都讲到要重视患儿的基础疾病，即得上感前已经存在的疾病，如：佝偻病、贫血、营养不良、先心病等；可以使感染迁延、扩散，影响治疗效果，我们应该重视这些问题；也因此，不要见发热的孩子只看到咽部充血或肿大的扁桃体就放弃询问既往病史、喂养史等，系统查体在任何时候都是很重要的。面对任何一个病人，我们都应该对肝、心、脑、肺、肾、肾上腺、胃肠、内环境等有一个相对肯定的认知，如无症状体可以明确，不要忘了还有辅助检查及上级医师/医院； 5． 值得注意的是：当听到医生询问“孩子发热多长时间了？”时，有些家属错误地认为“发热时间”不包括服退热药后体温正常的时间，所以在家属说“发热**小时”后应该补充问诊如“那么，在此前的几天孩子还有什么不舒服的表现？”等以明确家属对发热时间的理解；另外，有些家属喜欢向医生提供自己比较关心的症状如“发热半天”，却可能对自以为“很轻的”“咳嗽一周”主动忽略不谈，造成医生判断上的失误；所以在家属主动描述完症状后，医生据经验“暗示性”地补充提问是必需的，如：有没有咳嗽？呕吐？腹泻？皮疹？特殊的举动？等； 6． 上感的所谓“并发症”书上分三类：A。局部扩散引起的并发症：引起与上呼吸道相临组织器官的感染，如眼、耳、口、下呼吸道等部位的感染；B。经过体液扩散引起的并发症，引起远离上呼吸道组织、器官的感染；C。免疫相关的损伤，如：风湿热、上感后肾炎等；要充分认识到“上感是百病之源”这句话，并找机会向家属灌输这种思想，不要让家属在看到第一天诊断“上感”，第二天称为“支气管炎”，第三天又变成“肺炎”时不解或埋怨医生给孩子误诊了，后来的医生也不可发现孩子是肺炎而此前有医生诊断上感而认为开始的医生就“白痴”； 7． 关于鉴别诊断：第一要除外“出疹性热病”的一大类问题：如麻疹：现在1岁以下，尤其是6个月以下的小婴儿麻疹及麻疹疫苗后麻疹很不典型，可只低热，出疹稀疏，咳嗽轻微，卡他症状不重，结膜充血及畏光流泪不明显等，都给我们的诊断带来问题，但所幸其治疗与上感并无大的不同，近期多例诊断明确的麻疹病人可以提高我们对该病的警惕。提醒一点：麻疹粘膜斑在临床易误为“鹅口疮”，所以如发热患儿发现口腔粘膜白色斑点状附着物时，诊断“鹅口疮”要慎重，二者鉴别确不易，外观上麻疹粘膜斑略显粗糙而色略暗，且易见到白斑点间的颊粘膜，同时有发热、咳嗽，用制霉素局部使用效差更支持诊断，而“鹅口疮”之白斑较有光泽，更易溶合成片，多见于小婴儿或感染末、用抗菌素后发生，多已经不发热；又如幼儿急疹：由人类疱疹病毒引起，高热72小时后体温在24左右下降到正常并不再反弹，在体温下降到38度左右就开始出疹，所谓“热退疹出”。医生及家长此时易担心药物过敏性皮疹，但后者临床上常有剧烈搔痒、患儿因此哭吵不安可作鉴别，鉴别困难者可停药观察，并不影响前者预后；其次在1—4岁患儿凡发热者均应警惕皮肤粘膜淋巴结综合征，具体参考书本，临床应重视肛周褪皮、手足肿胀、口腔粘膜弥漫性充血、血象及中性分类较高的综合分析；再次，要警惕泌尿系感染，临床症状与普通呼吸道及消化道感染难以区分，但其血象易增高，按上感治疗效果稍差。反复寒战后高热如在输液时发作，常易判定为“输液反应”，所以临床遇到的“寒战后高热|”不是输液反应的专属特征，这点也应该让家属清楚。当然，在输液中出现寒战、高热，先按输液反应处理是应该的；传染性单核细胞增多症早期与上感相似，尤其是在3岁以下小儿，常难有传单典型表现，应于警惕； 8． 上感除发热外可以伴有鼻塞、流涕、微咳、轻泻、头痛等，但仍以发热为主征；如果除发热外其他症状如清涕、咳嗽、腹泻、头痛、腹痛、皮疹等突出，则应怀疑上感诊断；如果发热在5天后仍无缓解趋势，则也应怀疑上感诊断； 9． 因有些症状医生只能靠家属描述而常常无法直接判断其严重性，如咳嗽：其严重程度并不都是靠咳嗽的次数来定的，有时只是一声的咳嗽，靠其低沉的音调与患儿咳嗽时的状态就可认定为下呼吸道感染；经验上，如发热1-2天内家属描述有咳嗽，则常为下呼吸道感染或麻疹的早期表现，应向家属表达自己的担心，并安排必要的复诊； 10． 书上在谈到上感的预后时有一句话我认为极其重要：即“孩子的精神状态和食欲比发热的高低和血象的变化更有意义”，希望大家能够记住，我们有很多惨痛的教训证明了它的重要性；有病脑及化脑、流脑诊断上感死亡的；有败血症、感染性休克诊断上感死亡的；有严重泌尿系感染误诊上感的等等不一而足；当然，精神食欲好坏只是相对而言，并不是拿孩子有病时与无病时比较；如果孩子在体温38。5度以下时精神较好（能逗乐、表情自然、活动有力、面色正常），则往往病状偏轻；否则，既使诊断上感，如精神不好，也应该按重症感染来观察与诊疗； 11． 病程3—5天的急性发热，如果临床拟诊为上感，精神相对较好，无明显的脓涕（而非黄涕）及咽腔、扁桃体脓性分泌物、血常规白细胞不超过15X10*9/L，中性分类不超过75%，则可以不用抗菌素观察至病程的第3—5天，其间宜每天评价患儿治疗效果，必要时可2—3天复查一次血常规；应注意的是：以上指标包括血常规正常，不是排除细菌感染的标准，经验上，体温峰值在39度以下多无菌血症存在； 12． 有医生只要发现扁桃体有白色分泌物就说是“脓性分泌物”，看到咽峡粘膜有黄白色如内含脓样的溃疡也认为是细菌性感染的的证据，这样依临床表现来推测并不可靠；经验上，如果扁桃体上的白色粘附物比较分散、光滑、颜色较白、边界较清晰而显得较“干净”，则血常规化验常支持病毒感染（血常规白细胞不超过15X10*9/L，中性分类不超过75%）而最终自愈，咽及扁桃体的脓性分泌物多显得色暗、脏、有粘连及流动感；咽峡粘膜的溃疡不管看起来怎么像内含脓液，均以病毒感染多见； 13． 拟诊“上感”而用抗菌素前，最好作一个血常规化验，虽不准确，但也好过没有。或者，如临床无确切细菌感染体征，病情较轻，则可以对症为主治疗观察不少于病程的72小时（从发热初计算），如无确切的临床化验、体征或特殊需要，不宜在病程的第3-4天或选定方案治疗的48小时内更换用药。比如：普通以发热为主的上感，你在病程第48-72小时更换主要用药，随之1天内体温开始下降而渐愈，此时如何评价呢？是你更换的方案在起效？还是病程到了好转的时候而与更换方案无关？如果只是为了满足个别特殊患者家属的要求也情有可原，可医生如果作的没了原则，又不愿意与同行交流，就很容易让自己也对频换方案产生依赖而走入貌似有效的经验怪圈；所以，在选择最初方案时一定要慎之又慎，而一旦选定方案，则应坚持到有效或确实无效，不要无依据地频频更换方案；临床常见到孩子只发热了3—4天就几乎把能吃的药吃了个遍，用药品种多达十数种，另人惊讶； 14． 发热的高低与病情轻重并无必然关联，即：发热39。8度的孩子并不一定比发热38度的孩子重；发热本身不是病，这要向家属说明；就像外伤后的疼痛一样，发热只是机体有病后的反应，而且多认为发热对机体是保护性的，有利于机体控制疾病而趋向康复；其对症处理的原则也如外伤或手术后的疼痛相似：如果患儿能耐受（表现为无惊厥、精神较好、表情自然、无明显不适表现），则尽可能不用药物降温；需要降温时，优先选取口服药物，肌注退热针应尽可能避免使用；激素不作为退热药使用，注意书本上的激素使用指征；物理降温对大多数的感染性发热并不恰当（详见病生），但头部冷敷在高热时可减轻患儿不适，据说能减少热性惊厥的发生； 15． 热性惊厥常与上感并发，多发生在发热的24小时内，也有个别抽搐后才知道孩子发热。家属在孩子惊厥时往往“度秒如年”，所以其提供的时间多不可靠。大多发作在半分钟内缓解，与掐人中、拍打无关，即使在医院内发作，也多来不及用药就已经好转，抽搐后患儿常沉睡、多痰，睡醒后随体温正常而精神很快好转，与脑炎不同；个别确可呈惊厥持续状态达半小时左右，但对症后预后并不差，观察几例数年也可如常人；体温在低于40度惊厥者，重复抽搐的机会较大；现在的各种脑炎都较少见到，往往一年也只瘳瘳数例，且很不典型，应小心鉴别；有些为低钙惊厥或为癫痫适逢其会，应予小心； 16． 生后第一次发热常在6个月以下，临床多见为病毒性上感，只在发热时退热对症即可，应小心的是：部分热退后1-2天开始咳嗽，要重新评价治疗，我们住院的上感患儿，大多血象不高，发热小于5天，即使常见高热达39度以上，单用病毒唑为主治疗，不用抗菌素，绝大多数如期好转，诊断上感而血象高者，用青霉素效果仍最好，可供同事们决定方案时参考； |
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