支气管哮喘急性作

病 程 记 录
2011-8-4 16：00 首次病程记录
患者，男性，59岁，因“发作性喘息17年，加重伴呼气性呼吸困难5小时。”于2011年8月4日收入我科，该患者病史特点如下：
1．患者老年男性，病程较长，此次起病较急。
2. 患者自述于17年前开始出现发作性喘息，伴呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽，无盗汗、胸痛、心悸、恶心、呕吐及腹痛、腹泻等症，每次发作在外自服阿莫西林、舒喘灵、氨茶碱等药物，或自吸沙丁胺醇气雾剂病情可缓解。此后上述症状每到上半年5、6、7月份因天气变化或受凉后均发病、每年发作大约2-3次,每次发作持续2-3天。1年前发作后在开县中医院门诊检查诊断为“支气管哮喘”，尔后自备口服药、哮喘气雾剂及肾上腺素针剂等；今年5月份22日因哮喘急性发作在我院住院3天好转出院，5小时前再次发作出现喘息伴呼气性呼吸困难，不能平卧，自服口服药、气雾剂、肾上腺素皮下注射效果均不理想，于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管哮喘急性发作”收入我科。
3．既往史：无特殊。
4．体温36.5℃ 脉搏106次／分 呼吸24次／分 血压150／80mmHg，喘息貌、半卧位、头颅无畸形、五官无特殊、皮肤口唇肢端轻度发绀，颈静脉不怒张，肝颈静脉回流阴性，胸廓正常无畸形、肋间隙不增宽、双侧呼吸动度一致、语颤音一致，叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺闻及弥漫性哮鸣音、以呼气相为主、呼气相延长。心前区无隆起，触无震颤、无心包摩擦感，心脏左右浊音界正常、心率88次/分、节律齐、心音正常、各瓣膜区未闻及病理性杂音、无心包摩擦音、，心率106 次/分，律齐，肝脾肋下未触及，双下肢不肿水肿。
5.辅助检查: 急查血常规：WBC 8.8×109/L，N 88% RBC 4.32×1012/L，HGB136g/L，PLT 158×109/L 。
诊断依据及鉴别：
支气管哮喘急性发作期
其依据为：1）反复发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽，多与天气变化、受凉等有关，每年发作大约2-3次,每次发作持续2-3天； 2）查体：喘息貌、半卧位、皮肤口唇肢端轻度发绀，胸廓无畸形、肋间隙不增宽、双侧呼吸动度一致、语颤音一致，叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺闻及弥漫性哮鸣音、以呼气相为主、呼气相延长，心界不大，心率106次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3）每次发作吸入支气管扩张剂可缓解症状，血常规：WBC 8.8×109/L，N 88%，RBC 4.32×1012/L，HGB136g/L，PLT 158×109/L 。
鉴别：
1、COPD：患者有长期大量吸烟史、中年发作，多表现为咳嗽、咳痰，好发于秋冬寒冷季节，往往有连续2年，每年症状持续超过3个月的发作；该病以发作性喘息为主要表现，每次发作持续2-3天，以双肺弥漫性哮鸣音、呼气相延长为主要体征，联合应用支气管扩张剂可缓解，故排除。
2、心源性哮喘：有基础疾病心脏病，以劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难为主要表现，该患者无心脏病，故不考虑。

诊疗计划：
1. 完善相关辅助检查；
2. 持续低流量吸氧、心电监护、抗炎、止咳、化痰、平喘、对症等治疗；
3. 请上级医师查房，指导治疗。


2011-8-4 16：00
入院后予吸氧、心电监护、氢化可的松100毫克加入150毫升糖水中静脉滴注、肾上腺素1毫克皮下肌注、在16时许，病员自觉喘息症状有所缓解，心电监护仪上显示：脉搏119次／分 呼吸22次／分 血压156／85mmHg，喘息貌、半卧位、口唇肢端轻度发绀，听诊，双肺仍可闻及哮鸣音，但较入院时明显减轻，余查体无特殊，密切观察病情演变。

昨日夜间12时许、病员又喘息伴呼吸困难加重，当时也正在输氨茶碱（0.25克加糖水150毫升），大约输了70毫升，只好换用氢化可的松100毫克加入150毫升糖水中静脉滴注，大约20分钟后病员症状好转，直到滴完这组药维持到今晨6:00许。

疑问？---------氨茶碱起效应该快而且明显，还比不过起效慢的氢化可的松？求哪位高手帮忙分析

氨茶碱的浓度很关键啊，

楼主的病志书写的非常正规，另学生我非常的佩服！学习了！
哮喘病发作，是以肥大细胞过敏为主，氨茶碱作用是舒张气管平滑肌的药物，如果药物的用量掌握不准确可能效果不理想的。而皮质激素有抗炎，抗过敏，减少渗出，效果非常的明显。呵呵！说不好了！见笑了！

杏琳一方 发表于 2011-8-5 16:17

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楼主的病志书写的非常正规，另学生我非常的佩服！学习了！
哮喘病发作，是以肥大细胞过敏为主，氨茶碱作用 ...

多谢指点！分析得有理。

zzb851 发表于 2011-8-5 16:30

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多谢指点！分析得有理。

和你比较我是学生级的哦！看得出来你的基本功非常的扎实啊！
以后有时间请多多指教哦！

既然把该病归结为有过敏因素引起，可否用抗组胺药？

因为哮喘急发期时本身激素就是首选药，缓解比茶碱快是理所当然的，建议楼主复习一下哮喘的病因及其发病机制就会明白。
不建议肾上腺素作为哮喘的常规用药。本身副作用比较大，而且哮喘可供选择的药物还是比较多，实在没有其他办法时才可以考虑应用。
病情加重时可以在应用气雾剂的同时直接静推甲强龙，效果个人感觉要比氢化可的松好。不缓解时可以重复应用，其他药物辅助。

路过学习了谢谢，楼主的病例写的好棒啊

安宁 发表于 2011-8-5 20:20

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因为哮喘急发期时本身激素就是首选药，缓解比茶碱快是理所当然的，建议楼主复习一下哮喘的病因及其发病机制 ...

支持赞成你的论点！

首先，多谢各位老师参与分分析。该患者在8月5日上午9:00钟，又出现哮喘发作，同样予肾上腺素0.5毫克皮下注射，氨茶碱0.25克加入150毫升糖水中静脉滴注，大约10分钟后缓解。从那以后、到现在该病员未再发作（这一两天仍在继续抗感染、平喘、纠正水的平衡等）。
带着疑问我昨日拜读了邝贺林先生编写的< 内科急症治疗学》，他对支气管哮喘急性发作这个问题的主张是：
1、首先是解除支气管痉挛：因为氢化可的松静脉给药起效时间大约是在5-6小时后，因此他主张的方案是先用肾上腺素0.3-0.5毫克皮下注射（该药起效快、大约几分钟），重复可、但要注意血压及禁忌症，然后用氨茶碱0.25加糖水静脉推注（10分钟以上），同时大剂量用糖皮质激素。
2、同时他还讲，如果用氨茶碱效果不好，要考虑有否呼吸性酸中毒，这需要查血气分析以明确，在我院暂时不能查。所以便出现了原用氨茶碱效果差、最后一次又有效的局面。
这是专家的分析，到目前为止，我仍然希望大家再进一步讨论！

楼主的病例写的全面。顶一下

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治疗法是解痉抗炎激素疗法，喷雾剂以激素制剂为主。